Was bringt die Vorsorgekoloskopie?

Die Erkenntnis, dass Darmkrebs aus vorbestehenden Gewebswucherungen (Polypen, Adenome) und nicht de novo entsteht, sowie das zunehmende Verständnis der Adenom-Karzinom-Sequenz¹ und in weiterer Folge des serratierten Pathways² waren der Grundstein für die Entwicklung von Darmkrebs-Screeningprogrammen. Randomisierte, kontrollierte Studien zum Test auf okkultes Blut im Stuhl konnten einen signifikanten Rückgang in der Mortalität beim kolorektalen Karzinom zeigen.^{3, 4} Obwohl die Ergebnisse der ersten randomisierten, kontrollierten Studien zur Vorsorgekoloskopie noch ausstehen, legen Langzeit-Beobachtungsstudien aus Europa und den USA nahe, dass der protektive Effekt einer Koloskopie über zehn Jahre anhält.^{5, 6, 7} Die Qualität der Untersuchung spielt hierbei eine wesentliche Rolle.

Vorsorge versus Nachsorge

Dem positiven Effekt auf die Inzidenz und Mortalität des kolorektalen Karzinoms durch Darmkrebs-Screeningprogramme steht eine hohe Anzahl an notwendigen Nachsorgekoloskopien gegenüber, die zunehmend eine Herausforderung für Gesundheitssysteme darstellt. In den USA ist die Nachsorge nach Polypektomie bereits die häufigste Indikation für Koloskopien bei über 74-jährigen Patienten.

Es gibt ausreichend Evidenz dafür, dass Patienten, bei denen einmal ein Adenom abgetragen wurde, ein erhöhtes Risiko haben, im Laufe ihres Lebens ein weiteres Adenom bzw. Darmkrebs zu entwickeln.⁸ Ob die Dichte an Nachsorgeuntersuchungen tatsächlich in dem Umfang notwendig ist, wird sich erst in den nächsten Jahrzehnten im Rahmen der laufenden randomisierten Studien zeigen. Im Gegensatz zur Empfehlung eines Darmkrebs-Screenings per se basieren die Nachsorgerichtlinien auf retrospektiven Daten und Expertenmeinungen.

Welche Patienten profitieren von einer Nachsorgekoloskopie?

Rezente Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass das Risiko für Patienten, trotz einer Vorsorgekoloskopie an Darmkrebs zu erkranken, sehr gering ist. Der protektive Effekt hinsichtlich der Mortalität konnte bis 17 Jahre nach negativer Koloskopie nachgewiesen werden, wenn diese qualitativ hochwertig durchgeführt wurde.⁹

Darüber hinaus stellte sich heraus, dass vermutlich weniger Personen von einer intensivierten Nachsorge nach drei Jahren profitieren als bisher angenommen. Das 2020 von der Europäischen Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie publizierte Update der Post-Polypektomie-Leitlinien definiert die Gruppe der Hochrisikopatienten, die nach drei Jahren einer Nachsorgekoloskopie zugewiesen werden sollten, als Patienten mit einer der folgenden Auffälligkeiten:

• Adenome ≥10mm ODER mit hochgradiger Dysplasie

• ≥5 Adenome (in den vorhergegangenen Leitlinien war die Multiplizität ab ≥3 Adenomen relevant)

• serratierte Polypen ≥10mm ODER mit Dysplasie¹⁰

Die villöse Histologie wird in den neuen Leitlinien nicht mehr berücksichtigt. Erwähnenswert ist zudem, dass die WHO in ihrer aktuellen Ausgabe bei serratierten Läsionen lediglich zwischen Dysplasie ja/nein unterscheidet. Ein Dysplasie-Grad wird bei den serratierten Läsionen nicht mehr bestimmt.

Eine Studie, die im Rahmen des „Qualitätszertifikats Darmkrebsvorsorge“ durchgeführt worden ist, hat gezeigt, dass anhand dieser restriktiveren Definition der Hochrisikogruppe 47% weniger Patienten der Hochrisikogruppe zugeordnet würden (4,9% vs. 10,4% aller Patienten). Hierdurch kann eine substanzielle Einsparung an Ressourcen und Kosten erreicht werden, während der protektive Effekt hinsichtlich der Mortalität erhalten bleibt.¹¹

Die Qualität der Untersuchung ist entscheidend

Daten, die im Rahmen eines Qualitätssicherungsprogramms in Polen erhoben wurden, haben den protektiven Effekt einer negativen Vorsorgekoloskopie bis zu 17 Jahre nach der Untersuchung nachgewiesen. Patienten, die sich einer Vorsorgekoloskopie unterzogen, hatten ein 72,26% geringeres Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, und ein 81% niedrigeres Risiko, daran zu sterben, als die Allgemeinbevölkerung. Bemerkenswert ist, dass die Qualität der Untersuchung von essenzieller Bedeutung war: Diejenigen Patienten, bei denen die Untersuchung qualitativ hochwertig durchgeführt wurde, hatten ein zweifach niedrigeres Risiko, an Darmkrebs zu erkranken bzw. daran zu sterben, als jene, deren Untersuchungsqualität nicht internationalen Standards entsprach.⁹

Auch Studien aus Österreich, die im Rahmen des „Qualiätszertifikats Darmkrebsvorsorge“ durchgeführt worden sind, haben die Wichtigkeit einer qualitativ hochwertigen Untersuchung unterstrichen. Insgesamt war das Risiko, nach einer Vorsorgekoloskopie an Darmkrebs zu erkranken bzw. daran zu sterben, sehr niedrig (0,06%).^{12, 13} Das Risiko für Patienten mit Niedrigrisikoadenomen war vergleichbar mit jenem nach negativer Koloskopie.

Die Untersuchungsqualität hatte in jeder Risikogruppe (Hochrisiko, Niedrigrisiko, negative Koloskopie) einen Einfluss darauf, ob ein Patient trotz einer Vorsorgekoloskopie an Darmkrebs erkrankte. Interessanterweise war dieser Effekt für Patienten der Hochrisikogruppe am stärksten. Diese Beobachtung unterstreicht zum einen die Wichtigkeit von Qualitätssicherungsprogrammen, zum anderen wirft sie die Frage auf, ob die Untersuchungsqualität bei der Festlegung der Nachsorgeintervalle berücksichtigt werden sollte.

Fazit

Mit einer qualitativ hochwertig durchgeführten Vorsorgekoloskopie kann eine Reduktion von Inzidenz und Mortalität von Darmkrebs erreicht werden. Die Untersuchungsqualität ist vor allem für Hochrisikopatienten, die ohnehin ein erhöhtes Risiko haben, im Laufe ihres Lebens ein weiteres Adenom bzw. Darmkrebs zu entwickeln, von Bedeutung.

Literatur:

1. Vogelstein B et al.: Genetic alterations during colorectal-tumor development. N Engl J Med 1988; 319(9): 525-32
   

2. Schreiner MA et al.: Proximal and large hyperplastic and nondysplastic serrated polyps detected by colonoscopy are associated with neoplasia. Gastroenterology 2021; 139(5): 1497-502
   

3. Mandel JS et al.: The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1603-7
   

4. Shaukat A et al.: Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2013; 369: 1106-14
   

5. Lee JK et al: Long-term risk of colorectal cancer and related death after adenoma removal in a large, community-based population. Gastroenterology 2020; 158(4): 884-94
   

6. He X et al.: Long-term risk of colorectal cancer after removal of conventional adenomas and serrated polyps. Gastroenterology 2020; 158(4): 852-61
   

7. Wieszczy P, Waldmann E et al.: Colonoscopist performance and colorectal cancer risk after adenoma removal to stratify surveillance: two nationwide observational studies. Gastroenterology 2021; 160(4): 1067-74
   

8. Løberg M et al.: Long-term colorectal-cancer mortality after adenoma removal. N Engl J Med 2014; 371: 799-807
   

9. Pilonis ND et al.: Long-term colorectal cancer incidence and mortality after a single negative screening colonoscopy. Ann Intern Med 2020; 173: 81-91
   

10. Hassan C et al.: Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ­Guideline - Update 2020. Endoscopy 2020; 52: 687-700
    

11. Waldmann E et al.: New risk stratification after colorectal polypectomy reduces burden of surveillance without increasing mortality. United European Gastroenterol J 2021; 9(8): 947-54
    

12. Waldmann E et al.: Interval cancer after colonoscopy in the Austrian National Screening Programme: influence of physician and patient factors. Gut 2021; 70: 1309-17
    

13. Waldmann E et al.: Association of adenoma detection rate and adenoma characteristics with colorectal cancer mortality after screening colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2021; 19(9): 1890-8