Die richtige Therapie für den richtigen Patienten

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) resultiert aus abnormen Entzündungsreaktionen und ist durch eine fortschreitende Obstruktion der Bronchien gekennzeichnet, die mit einer erheblichen Symptomlast einhergeht. Häufig kommt es zusätzlich zu extrapulmonalen Manifestationen der Erkrankung. Es ist daher wenig verwunderlich, dass 2020 die COPD auf Platz 3 der weltweiten Todesursachen lag.¹

Die AHA-Symptomatik

COPD-Patienten weisen häufig Symptome auf, die nicht immer gleich auf eine Diagnose schließen lassen. Die AHA-Symptomatik subsumiert unter dem Begriff das gleichzeitige Vorliegen der Symptomtrias Atemnot, Husten und Auswurf. Liegen alle drei Symptome gleichzeitig vor, kann die Verdachtsdiagnose einer COPD bei einem Patienten erhärtet werden. Meist ist es jedoch die Atemnot (Dyspnoe), die den Patienten beim Arzt vorstellig werden lässt.

Komorbiditäten bei COPD

Eine COPD-Erkrankung geht häufig mit Komorbiditäten einher.²Beispielsweise ist die Prävalenz für Diabetes bei COPD-Patienten erhöht (relatives Risiko 1,5–1,8), sogar bei Patienten mit milder Erkrankung. Erhöhte systemische Entzündungswerte (TNF-α, Zytokine, IL-6) sind ebenso häufig zu beobachten.² Durch chronischen Bewegungsmangel tritt als Folgeerscheinung bei 30% aller COPD-Patienten eine Osteoporose auf, die Erkrankungsrate in Bezug auf koronare Herzerkrankungen (KHK) liegt bei 40% und zusätzlich entwickeln Studien zufolge 30% eine Depression, so Dr. Milos Petrovic, stellvertretender ärztlicher Leiter der ambulanten pneumologischen Rehabilitation Therme WienMed. Bei einem vorstelligen Patienten mit Osteoporose und kardialer Insuffizienz sollte deshalb immer auch an eine COPD gedacht werden.

Die Abwärtsspirale

Die zunehmende Dyspnoe führt bei vielen COPD-Patienten zum vermehrten Wunsch, sich weniger zu bewegen, wodurch es zu weiteren Störungen in der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Degeneration der Muskeln kommt. Dies kann sogar bis zu einer kompletten Dekonditionierung im Lebensalltag des Patienten führen. Diese Abwärtsspirale geht mit einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität wie auch mit einem erhöhten Risiko für Exazerbationen einher (Abb.1).

Abb. 1: Abwärtsspirale bei COPD-bedingter Dyspnoe durch zunehmende Inaktivität (modifiziert nach Reardon J et al. 2006)

Ziele der COPD-Therapie

Die oberste Prämisse in der heutigen COPD-Therapie besteht darin, diese Abwärtsspirale zu unterbrechen, wodurch neben medikamentösen und prophylaktischen Maßnahmen die medizinische Trainingstherapie (MTT) zur Aktivitätssteigerung als wichtige Therapiesäule verankert wurde. Zwei Therapieziele stehen im Vordergrund: 1. beste Symptomkontrolle und 2. Risikoprophylaxe.³ Die Symptomkontrolle trägt dazu bei, die Atemnot zu verbessern, wodurch der Patient aktiver bleibt und seine Belastungstoleranz und gleichzeitig seine Lebensqualität steigert. Mit der Risikoprophylaxe soll hingegen verhindert werden, dass es zu einer rascheren Progression der Erkrankung kommt, erläuterte Petrovic. Der Rauchstopp isthierbeieine der wesentlichsten prophylaktischen Maßnahmen.

Säulen der COPD-Therapie

Wurden früher Therapieschemata je nach GOLD-Schweregrad (FEV₁) der COPD verfolgt, werden heute zusätzlich der CAT-Score und die Anzahl der Exazerbationen herangezogen:CAT-Score <10 Punkte – Stadium A (bei 0 Exazerbationen) oder C (bei ≥2 Exazerbationen bzw. ≥1 Krankenhausaufnahme); CAT-Score ≥10 Punkte– Stadium B (bei 0 Exazerbationen) oder D (bei ≥2 Exazerbationen bzw. ≥1 Krankenhausaufnahme).⁴ Vor einer Therapieeinstellung bzw. -anpassung wird heute die aktuelle Befindlichkeit des Patienten (symptomatisch ja oder nein bzw. Anzahl der Exazerbationen im letzten Jahr) im Rahmen eines COPD-Assessments erhoben. Der CAT-Score-Fragenkatalog kann hierzu wesentlich beitragen, um abzuschätzen, welche Therapieoption die passendste ist.⁴

Bronchiendilatation im Zentrum der COPD-Basistherapie

Laut den internationalen GOLD-Empfehlungen 2021 wird für die Behandlung symptomatischer COPD-Patienten imStadiumB und D die Gabe von LAMA (lang wirksamenMuskarinantagonisten)bzw. bei schwerer Atemnot die Gabe von LAMA/LABA (langwirksamenBetamimetika) initial empfohlen. Dazu zählt u.a. Tiotropium/Olodaterol (Spiolto^® Respimat^®). Sofern Patienten unter einer LAMA-Monotherapie keine Symptomverbesserung verspüren bzw. trotzdem an Exazerbationen leiden, kann eine duale Bronchodilatation mit LAMA/LABA gegeben werden,erläuterte Petrovic.⁴

Entzündungshemmung – wann ICS geben, wann nicht?

Die zweite Therapiesäule bei COPD bildet die Entzündungshemmung, wofür Ärzten beispielsweise inhalative Kortikosteroide (ICS), orale Kortikosteroide (OCS) und PDE-4-Hemmer (Phosphodiesterase-4-Hemmer) zur Verfügung stehen.⁴ Während vor ein paar Jahren jedem COPD-Patienten ICS gegeben werden konnten, überlegte man im Anschluss, welche COPD-Patienten am meisten von einer ICS-Therapie und ihrer strengeren Indikationsstellung profitieren könnten, erklärte Petrovic. Studien zufolge besteht bei COPD-Patienten unter ICS-Therapie (z.B. unter Fluticason, nicht unter Budesonid) ein erhöhtes Risiko, eine Pneumonie zu entwickeln.⁵Erst wenn ein Patient fortwährendeExazerbationen (≥2 moderate Exazerbationen in den letzten 12 Monaten oder Hospitalisierung aufgrund einer COPD-Exazerbation) und erhöhte Eosinophile im Blut aufweist (≥ 300 Zellen/μl), ist eine ICS-haltige Therapie laut den GOLD-Empfehlungen 2021 stark empfohlen.⁴ Es wird jedoch auch darauf hingewiesen, dass ein Absetzen von ICS bei fehlender Wirksamkeit in Erwägung gezogen werden kann.⁴ In einer Studie konnte dadurch ein geringerAbfall der Lungenfunktion (FEV₁) beobachtet werden.⁶ Wenn innerhalb von 4 Wochen nach Absetzen von ICS jedenfalls keine Verschlechterung erkennbar ist, istdas Absetzen von ICS in Ordnung, so Petrovic.

Fazit

COPD-Patienten können durch Rauchstopp und Bewegung viel selbst zur Verbesserung ihrer Situation und damit erheblich zur Senkung der hohen Mortalität ihrer Erkrankung beitragen.⁷ Die Herausforderung an eine qualitative COPD-Therapie liegt darin, möglichst lange eine gute Lebensqualität für COPD-Patienten aufrechtzuerhalten.Die Basistherapie besteht aus der Gabe einesbronchodilatatierenden Medikaments, wobei bei nicht ausreichender Monotherapieeinpromptes Step-up auf eine duale Bronchodilatationstherapie (LAMA+LABA) indiziert bzw. bei schwerer Atemnot die duale Bronchodilatationstherapie von Anfang an erforderlich ist.Die Verzögerung der Progredienz der COPD-Erkrankung ist dabei das oberste Ziel.

Bericht:

Vera Weininger, BA

Quelle:

Vortrag „COPD 2021: die richtige Therapie für den richtigen Patienten“ von Dr. Milos Petrovic; ALLGEMEINE+ Winterquartett am 23.Oktober2021

Literatur:

1 WHO: Chronic obstructive disease. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructivepulmonary-disease-(copd), zuletzt aufgerufen am 23.11.2021
2 Barnes PJ, Celli BR: Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165-85
3 Postma D et al.: A new perspective on optimal care for patients with COPD. Prim Care Respir J 2011; 20(2): 205-9
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis ease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf, zuletzt aufgerufen am 15.11.2021
5 Yang M et al.: Inhaled corticosteroids and risk of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Immunopharmacol 2019; 77: 105950
6 Magnussen H et al.: Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014; 371: 1285-94
7 Bai JW et al.: Smoking cessation a ects the natural history of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017; 12: 3323-8

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