Hypertoniemanagement im Jahr 2019

RR-Zielkorridore

Tab. 1: Blutdruckzielkorridore (adaptiert nach Williams B et al.)¹. CKD = chronische Nierenerkrankung

Im Gegensatz zur vorangegangenen Leitlinienversion der ESC aus dem Jahr 2013 haben sich die Autoren der aktuellen Leitlinien zur Therapie der arteriellen Hypertonie auf Blutdruckzielkorridore geeinigt und akzeptieren damit weitestgehend das Konzept eines J-förmigen Kurvenverlaufs im Verhältnis zwischen Blutdruck und Rate an kardiovaskulären Ereignissen. Im Gegensatz zur Hypercholesterinämie, bei deren Behandlung heute mehr denn je das Konzept "the lower the better" gilt, werden bei der arteriellen Hypertonie Blutdruckuntergrenzen anerkannt, die im Regelfall nicht unterschritten werden sollten (Tab. 1). Während der diastolische Blutdruck generell bei Werten zwischen 70 und 79mmHg liegen sollte, empfehlen die ESC-Leitlinien für den systolischen Blutdruck einen Bereich zwischen 120 und 130mmHg, bei einem Alter ab 65 Jahren oder bei Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung (CKD, GFR <60ml/min) Werte zwischen 130 und 140mmHg.

Diskrepanz zwischen systolischen und diastolischen RR-Werten

So einfach sich die Zielwertkorridore anhören, so schwierig ist deren Umsetzung in der Praxis. Im CLARIFY-Register (32703 Patienten mit stabiler KHK) hat sich gezeigt, dass sich nur bei etwa der Hälfte aller Patienten systolischer und diastolischer Wert konkordant zueinander verhielten, also beide Werte im Zielbereich, zu hoch oder zu niedrig waren. In etwa 40% der Fälle war einer der Werte im Zielbereich, der andere zu hoch oder zu niedrig und in 5–10% der Fälle (komplette Diskrepanz) war einer der Werte zu hoch, der andere zu niedrig.² Unklar bleibt, wie in diesen Fällen zu verfahren ist, wissenschaftliche Daten hierzu existieren bis heute nicht.³ Bis eine Klärung erfolgt, wäre eine praktikable Lösung für den klinischen Alltag, die arteriellen Mitteldrücke anhand der gemessenen Werte abzuschätzen und diese in einen sinnvollen Bereich, orientiert an den Leitlinienempfehlungen, zu überführen.

Ambulante RR-Messung ist Goldstandard, alternativ automatische Praxismessung

Der Goldstandard der Blutdruckmessung ist heute die ambulante 24h-Langzeit-RR-Messung. Neben unverfälschten RR-Werten liefert sie eine gute Übersicht über den Blutdruckverlauf während der alltäglichen Aktivitäten und als einzige Messmethode auch während der Schlafenszeit. Da diese Untersuchungsmethode einen beträchtlichen Ressourcenaufwand mit sich bringt und nicht in unbegrenztem Ausmaß auch für wiederholte Messungen zur Verfügung steht, können aufgrund der heute vorliegenden Datenlage auch alternative Messmethoden verwendet werden. Hinsichtlich der tagsüber gemessenen RR-Werte bietet nämlich die häusliche Selbstmessung durch die Patienten ebenso wie die automatische Blutdruckmessung in der Arztpraxis vergleichbare Messergebnisse. Wichtig ist dabei, dass die Messungen tatsächlich in Abwesenheit des Praxispersonals (Mehrfachmessungen, z.B. in einem ruhigen, separaten Raum) mit einem automatischen Gerät allein durch den Patienten durchgeführt werden. In einer Anfang des Jahres veröffentlichten Übersichtsarbeit konnte klar gezeigt werden, dass die Anwesenheit von Praxispersonal während der Blutdruckmessungen zu einem Anstieg sowohl der systolischen als auch der diastolischen RR-Werte führt.⁴

Dipping

Im Hygia-Project (15647 Hypertoniepatienten, 48h-Langzeit-RR-Messung) konnte bestätigt werden, dass sich bei Zunahme der RR-Werte tagsüber von systolisch 120mmHg auf 140mmHg die Rate an kardiovaskulären Ereignissen in etwa verdoppelt. Viel stärker war jedoch die Korrelation zu den Schlafenszeiten. Bei nächtlichen systolischen RR-Werten von 125mmHg im Vergleich zu 100mmHg versechsfachte sich das kardiovaskuläre Risiko, im Umkehrschluss konnte ein physiologischer nächtlicher Blutdruckabfall (Dipping) um bis zu 16% das Herz-Kreislauf-Risiko um mehr als zwei Drittel reduzieren. Insofern könnte auch die abendliche Gabe zumindest eines der Blutdruckpräparate (medikamentös induziertes Dipping) ebenfalls einen protektiven Effekt auf das Herz-Kreislauf-System haben.

Interessanterweise zeigte sich allerdings keine Korrelation der durch das Praxispersonal bestimmten RR-Werte mit dem kardiovaskulären Risiko.⁵ Diese Arbeit bestätigt damit einmal mehr die geringe Relevanz der durch ärztliches oder Assistenzpersonal erhobenen RR-Werte und unterstreicht die Wichtigkeit automatisierter Blutdruckmessungen bzw. der Selbstmessungen durch die Patienten.

Therapie

Zur medikamentösen Therapie der isolierten arteriellen Hypertonie kommen in erster Linie RAAS-Blocker in Kombination mit Diuretika oder Kalziumkanalblockern zum Einsatz. Dabei empfehlen die aktuellen Leitlinien bereits initial die Kombination von zwei der genannten Wirkstoffe (in niedriger Dosierung) sowie deren Einnahme in Form einer Polypille. Beide Maßnahmen dienen der Maximierung der blutdrucksenkenden Effekte bei Minimierung des Nebenwirkungsprofils sowie optimaler langfristiger Therapieadhärenz. Hinsichtlich der bevorzugten Präparatewahl stellen RAAS-Blocker auch unabhängig von der Grunderkrankung eine gute Basis dar (Tab. 2). Während nach akutem Myokardinfarkt bzw. bei systolischer Herzinsuffizienz Betablocker und Mineralokortikoidantagonisten zum Einsatz kommen sollten, kann bei Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz auf Kalziumkanalblocker und Diuretika zurückgegriffen werden. Ab einer GFR unter 30ml/min sollten dabei Schleifendiuretika verwendet werden, da Thiazide bzw. Thiazid-ähnliche Diuretika hier ihre Wirkung verlieren.

Tab. 2: Bevorzugte antihypertensive Therapie in Abhängigkeit von der Grunderkrankung
(nach Williams B et al.)¹. MRA = Mineralokortikoidantagonist

Fazit

Die aktuell verfügbaren Antihypertensiva ermöglichen uns heute eine effektive und gut verträgliche Einstellung hypertensiver Blutdruckwerte.

Literatur:

1. Williams B et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-104

2. Sorbets E et al.: Rationale, design, and baseline characteristics of the CLARIFY registry of outpatients with stable coronary artery disease. Clin Cardiol 2017; 40(10): 797-806

3. Vidal-Petiot E et al.: The 2018 ESC-ESH guidelines for the management of arterial hypertension leave clinicians facing a dilemma in half of the patients. Eur Heart J 2018; 39(45): 4040-1

4. Pappaccogli M et al: Comparison of automated office blood pressure with office and out-off-office measurement techniques. Hypertension 2019; 73(2): 481-90

5. Hermida RC et al.: Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J 2018; 39(47): 4159-71V