21. April 2021
Das chronische Koronarsyndrom (CCS)
Geschlechtsspezifische Aspekte
Das chronische Koronarsyndrom (CCS) – vormals koronare Herzkrankheit (KHK) – zählt unabhängig von Geschlecht und Alter zu den häufigsten Todesursachen. Im Praxisalltag hat man den Eindruck, dass kardiovaskuläre Erkrankungen bei Männern überwiegen, dennoch sterben im Schnitt mehr Frauen an Herzkreislauferkrankungen1 – das hat mehrere Gründe.
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Keine typische Angina pectoris bei Frauen
Frauen zeigen in der Regel ein breiteres KHK-Symptomspektrum. Insbesondere das typische Leitsymptom, die klassische Angina pectoris, manifestiert sich bei Frauen oft anders als bei Männern. Häufig berichten Patientinnen über untypische Beschwerden wie Übelkeit, Bauchschmerzen oder Schwindel sowie ungewöhnliche Müdigkeit und Erschöpfung. Noch immer werden sie seltener zur kardiologischen fachärztlichen Abklärung überwiesen und in Akutsituationen deutlich später adäquat behandelt. Bei welchen Patientinnen der Allgemeinmediziner verstärkt auf kardiovaskuläre Krankheiten achten sollte, zeigt Abbildung. 1.
Abb. 1: SCORE: 10-Jahres-Risiko für eine tödliche kardiovaskuläre Krankheit 10
Aufklärung für Ärzte und Patientinnen nötig
Die Evidenzbasis für geschlechterspezifische Unterschiede in Pathophysiologie, Symptomatik, Diagnostik, Therapieansprechen und Prognose der KHK wurde in den letzten Jahren stetig erweitert. Trotz der bekannten Unterschiede in Morphologie und Funktion der Koronargefäße geben die Leitlinien wenig geschlechtsspezifische Empfehlungen.
In einer aktuellen Publikation zeigen Haider et al. geschlechtsspezifische Aspekte bei Patientinnen mit Myokardinfarkt auf.2 Sie weisen darauf hin, dass Genetik, Hormone, Umweltfaktoren und soziale Aspekte eine bedeutsame Rolle im unterschiedlichen Outcome bei Frauen spielen.
Angina pectoris – obwohl die Coro o. B. war?
Klinische Symptome können eine deutliche Diskrepanz gegenüber nichtinvasiven Untersuchungen und der Koronaranatomie und -funktion zeigen. Neben der arteriosklerotischen Herzerkrankung treten gerade bei Frauen gehäuft funktionelle und mikrovaskuläre Erkrankungen der Koronararterien auf. Im Praxisalltag treffen wir nicht selten auf Patientinnen mit Angina pectoris, obwohl epikardiale Koronarstenosen in einer Linksherzkatheteruntersuchung ausgeschlossen wurden. Gerade diese Patientinnen berichten über häufige Angina-pectoris-Attacken unabhängig vom objektiven KHK-Befund. Diese Beobachtungen bestätigte eine Post-hoc-Analyse der ISCHEMIA-Studie.3
Bei einer Analyse der Zusammenhänge zwischen Stresstest, Koronarangiografie und klinischer Beschwerdesymptomatik zeigte sich, dass bei Frauen – unabhängig von den objektiven Befunden – die Symptome der Angina pectoris deutlich schwerer waren. Als Auslöser für die eher „weibliche“ nicht obstruktive KHK wurden eine mikrovaskuläre Koronarerkrankung oder Koronarspasmen diskutiert.
Invasive Flussmessung und Acetylcholintestung
In der ESC-Leitlinie zum chronischen Koronarsyndrom von 2019 werden Empfehlungen zur Abklärung von Störungen der koronaren Vasomotion gegeben.4 Bei Patienten mit vasospastischer Angina pectoris oder Verdacht auf Mikrozirkulationsstörungen sollte bei der invasiven Diagnostik neben der Koronarangiografie eine invasive Messung der koronaren Flussreserve (CFR) erfolgen. Intrakoronare Druckmessungen mittels fraktioneller Flussreserve (FFR) bzw. „instantaneous wave-free ratio“ (iFR) und ggf. Darstellungen der Koronaranatomie durch intravaskuläre Bildgebung (intravaskulärer Ultraschall [IVUS], optische Kohärenztomografie [OCT]) werden empfohlen. Im Rahmen der intrakoronaren Testung sollte ein Acetylcholin-Provokationstest erfolgen.
Abhängig von der Häufigkeit und Intensität der Anginabeschwerden ist die Lebensqualität der Betroffenen oft erheblich reduziert. Gleichzeitig besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für das Auftreten von klinischen kardiovaskulären Ereignissen. Das MACE-(„major adverse cardiac event“)-Risiko war bei symptomatischen Patienten mit normalen Koronararterien im Vergleich zu asymptomatischen Kontrollen unabhängig vom Geschlecht um das 1,52-Fache erhöht.5
Vasospastische Angina pectoris
Eine vasospastische Angina tritt in Ruhe, häufig nachts und frühmorgensauf, oft bei jungen Patienten ohne klassische Risikofaktoren. Transiente ST-Streckenveränderungen während einer Schmerzattacke (in der Regel in Ruhe) sind oft selbstlimitierend.6
Therapie
Antianginosa als Dauertherapie
In der randomisierten CorMiCa-Studie konnte gezeigt werden, dass eine nach CFR/Acetylcholintestung eingeleitete spezifische Therapie die Anginasymptomatik signifikant reduziert.7 Für eine symptomatische medikamentöse Dauertherapie sind Antianginosa mit verschiedenen Wirkansätzen verfügbar. Als Medikation werden Kalziumantagonisten (CCB) und/oder Nitrate und Ranolazin empfohlen.8 Ranolazin ist gut verträglich und hämodynamisch neutral, wenngleich der Wirkmechanismus noch nicht vollständig geklärt ist.
Risikofaktoren aktiv angehen
Beide Erkrankungen, die Mikroangiopathie ebenso wie die koronare Herzkrankheit als Manifestation der Atherosklerose an den Koronararterien, werden von den klassischen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes mellitus und Hypercholesterinämie negativ beeinflusst. Aufgrund des unterschätzten Risikos sind Frauen weniger offen für Präventivmaßnahmen bezogen auf die Parameter Bewegung und Nikotinverzicht. Frauen fällt es schwerer, mit dem Rauchen aufzuhören. Dafür ernähren sie sich häufig gesünder als Männer. Nach der Menopause ist aber eine Gewichtsnormalisierung trotz Lifestyleänderungen oft nur schwer zu erreichen.
Frauen treiben weniger Sport. Bereits eine geringe körperliche Aktivität wirkt sich vorteilhaft auf die langfristige Prognose aus. Zusätzlich wird durch eine Trainingsintervention schon bald die symptomfreie körperliche Belastbarkeit verbessert. Eine verbesserte endothelabhängige Vasodilatation koronarer Leitungs- und Widerstandsgefäße ist bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nach wenigen Wochen eines regelmäßigen körperlichen Trainings nachweisbar.9
Prävention durch körperliche Aktivität
Im Alltag ist es aber so, dass 65% aller Frauen weniger als 2,5 Stunden pro Woche körperlich aktiv sind – sie erfüllen also nicht die Aktivitätsempfehlungen der WHO. Angeraten wird wöchentlich mindestens 150 Minuten moderate Bewegung oder 75 Minuten anstrengendes Training oder eine Kombination aus beiden. Optimal ist es, diesen Umfang zu verdoppeln. Ergänzend soll an zwei Tagen pro Woche ein Muskel-Kraft-Training ausgeführt werden. Ausreichende körperliche Aktivität (und der dadurch erzielte Energieverbrauch) spielt auch eine Schlüsselrolle in der Prävention von Übergewicht und Adipositas.
Die aktuelle ESC-Leitlinie „Sportkardiologie und körperliche Aktivität bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen“ weist im Kapitel „Sex differences“ auf die Notwendigkeit der gendermedizinischen Aspekte in der Sportberatung von Gesunden, Patienten mit Risikofaktoren und kardial Erkrankten hin.10 Bei der Trainingsgestaltung sollten frauenspezifische leistungsphysiologische, metabolische und hormonelle Unterschiede berücksichtigt werden, besonders beim Festlegen von Umfang, Intensität und Periodisierung des Trainings. Das Training sollte regelmäßig zwei- bis dreimal pro Woche stattfinden. Es sollte zu Beginn nicht als anstrengend empfunden werden (Borg-Skala 10–12) und kann auf moderates Leistungsniveau gesteigert werden.
Die Trainingsempfehlungen sollten individualisiert und an den Zielen, Wünschen, Bedürfnissen sowie Präferenzen der Frauen orientiert sein, die oft anders sind als die der Männer.
Literatur:
https://www.gesundheit.gv.at/krankheiten/herz-kreislauf/koronare-herzkrankheit-geschlechtsspezifisch ; zuletzt aufgerufen am 23. 3. 2021
Haider a et al.: Sex and gender in cardiovascular medicine: presentation and outcomes of acute coronary syndrome. Eur Heart J 2020; 41: 1328-36
Reynolds HR et al.: Association of sex with severity of coronary artery disease, ischemia, and symptom burden in patients with moderate or severe ischemia. Secondary analysis of the ISCHEMIA randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2020; 5: 773-86
Knuuti J et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407-77
Jespersen L et al.: Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012; 33: 734-44
Möllmann H et al.: Kommentar zu den Leitlinien (2019) der ESC zum chronischen Koronarsyndrom. Kardiologe 2020; 14: 482-91
Ford TJ et al.: Coronary microvascular dysfunction: assessment of both structure and function. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 584-6
Ong P, Sechtem U: Optimale Diagnostik und Therapie der mikrovaskulären Angina pectoris; Dtsch Med Wochenschr 2017; 142: 1586-93
Berrisch-Rahmel S et al.: Trainingsempfehlungen bei Frauen. In: Sportherz und Herzsport, Thieme Verlag 2020; ISBN 9783131751010
Pelliccia A et al.: 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ehaa605