Weltkongresse kondensiert

Mediziner der Frauenklinik des Inselspitals Bern präsentierten im Rahmen ihrer Fortbildungsreihe «Weltkongresse» neues Wissen aus der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin. Weil Corona-bedingt dieses Jahr viele Medizinkongresse abgesagt wurden, stammten die präsentierten Hot Topics dieses Mal vor allem aus Webinaren und Fachpublikationen. Die Veranstaltung kann über www.weltkongresse.ch abgerufen werden.

Gleich zu Beginn gab Chefarzt Prof. Dr. med. Michael von Wolff ein Update zur Adenomyose. Sie ist bei Frauen im Alter von 40 Jahren 37-mal häufiger als bei 30-Jährigen. Wie die Endometriose ist auch die Adenomyose begleitet von einer Östrogendominanz, die sich mit früher Menarche und kurzen Zyklen zeigt. «Doch zwischen Adenomyose und Endometriose bestehen auch relevante Unterschiede», sagte der Experte. So spielen bei der Endometriose vor allem menstruationsbedingte Faktoren (regelmässiger Zyklus, viele Menstruationen, niedrige Parität) eine wichtige Rolle, während die Adenomyose mit nicht menstruationsbezogenen Faktoren (hoher BMI, PCOS, hohe Parität, intrauterine Operation) assoziiert ist. Bei der Adenomyose sind zudem die Symptome stark uterusassoziiert. Entsprechend häufig sind Blutungsstörungen.¹ Die Diagnose wird in der Regel mit dem Ultraschall gestellt, gelegentlich auch mit MRI. Sonografische Zeichen der Adenomyose sind eine Verdickung und Asymmetrie der Uteruswand, eine heterogene Textur und echoleere Anteile.

Erweiterte Kostenbeteiligung

Seit dem 1. Juli 2020 bezahlt die Grundversicherung in der Schweiz fertilitätsprotektive Massnahmen wie eine Kryokonservierung von Oozyten und Ovargewebe neu nicht mehr nur bei malignen, sondern auch bei nicht malignen Erkrankungen, wenn eine gonotoxische Therapie durchgeführt werden muss. Welche Behandlungen unter welchen Bedingungen vergütet werden sollten, ist nun in einem Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) aufgeführt. Das Manual basiert auf einem Fachbuch (von Wolff M, Nawroth F: Indikation und Durchführung fertilitätsprotektiver Massnahmen bei onkologischen und nicht onkologischen Erkrankungen. Schmidt & Klaunig, 2. Auflage, 2020). Prof. von Wolff empfiehlt das Manual und das Buch als Nachschlagewerke für die Praxis zur Beratung von Patientinnen.

Östrogen durch Gestagene herunterregulieren

Die Lebendgeburtenrate ist bei Frauen mit einer Adenomyose um 40% reduziert.² «Adenomyosepatientinnen können trotzdem gebären. Es dauert bei ihnen nur etwas länger und sie sollten nicht zu alt sein», erklärte Prof. von Wolff. Die Schwangerschaftschance ist zudem bei einer fokalen Adenomyose deutlich höher als bei einer diffusen.

«Eine lokale Adenomyose kann manchmal chirurgisch entfernt werden», so der Referent. Das erhöht die Schwangerschaftsrate um den Faktor 6. Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, die Östrogendominanz mit einem Gestagen – Levonorgestrel, Dienogest oder GnRH-Agonisten – zu brechen.

Per Ende 2020 wird in der EU mit Linzagolix die Zulassung des ersten oralen GnRH-Antagonisten für die Behandlung der Adenomyose erwartet. «Der GnRH-Antagonist reguliert weniger lange und weniger stark das Östrogen herunter als ein GnRH-Agonist», erklärte von Wolff. Eine Studie, allerdings mit nur gerade einer Patientin, hat gezeigt, dass Linzagolix auch besser wirksam ist als Ulipristalacetat.³ Insgesamt scheint laut von Wolff eine medikamentöse Vorbehandlung mit einem GnRH-Agonisten vor einer IVF-Therapie effektiv zu sein. Werden Frauen mit einem GnRH-Agonisten vorbehandelt, ist die Schwangerschaftsrate mit Auftauzyklen doppelt so hoch wie ohne diese Therapie.

Prof. Petra Stute und Prof. Michael von Wolff präsentierten Hot Topics aus dem Bereich der gynäkologischen Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

Isthmocele bei infertilen Patientinnen

Für das Management der Isthmocelen bei infertilen Frauen steht ein Behandlungsalgorithmus zur Verfügung.⁴ «Das Vorgehen richtet sich nach der Kinderwunschfrage und der Dicke des Restmyometriums», sagte von Wolff.

Die Isthmocele ist im Prinzip eine Dehiszenz der Sectio-Narbe. Sie entsteht häufiger bei einem retroflektierten Uterus und ist der Grund, warum die Chance, nach einer Sectio ein Kind zu bekommen, 10–20% niedriger ist als bei Frauen ohne Kaiserschnitt.

Diagnostiziert wird eine Isthmocele mit Vaginalsonografie, MRI oder Hysteroskopie. Operiert wird sie hysteroskopisch, vaginal oder laparoskopisch. «Die Wahl der chirurgischen Technik hängt vom Ziel und der Problematik – Alter, Kinderwunsch, Infertilität und Grösse der Isthmocele – ab», sagte Prof. von Wolff. So wird eine Isthmocele hysteroskopisch operiert, wenn nicht die Sterilität, sondern die Blutungsstörung im Vordergrund steht, das Restmyometrium dick ist und der Uterus antevertiert. Steht hingegen die Sterilität im Vordergrund, wird laparoskopisch behandelt. Die Methode ist auch bei retroflektiertem Uterus und einem dünnen Myometrium geeignet. Beide Techniken verbessern die Fertilität deutlich. Nach dem Eingriff muss mit einer Schwangerschaft drei Monate zugewartet werden.

Effekt der Cholestasebehandlung auf fetales Outcome

Die Gynäkologin und leitende Ärztin PD Dr. med. Beatrice Mosimann präsentierte unter anderem zwei neue «Lancet»-Studien über die Schwangerschaftscholestase.^5,6 Diese untersuchten, welche Effekte die Therapie von erhöhten Gallensäuren in der Schwangerschaft auf das Outcome hat.

Schon länger ist bekannt, dass die Schwangerschaftscholestase mit vielen Risiken assoziiert ist. Dazu gehören Frühgeburtlichkeit, intrauteriner Fruchttod (IUFT), Blutungen sowie fetaler Stress, der sich mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser und Asphyxie zeigen kann.

Behandelt wird die Schwangerschaftscholestase meist ab Gallensäurewerten über 10mmol/l. Zum Einsatz kommen primär Ursodeoxycholsäure (UDCA) sowie der Chelatbildner Colestyramin, seltener Rifampicin. «Um das IUFT-Risiko zu senken, ist ausserdem empfohlen, das Kind zwischen 37. und 38. SSW zu entbinden», so die Expertin.

Wie eine Metaanalyse nun zeigte, korreliert die Schwangerschaftscholestase am stärksten mit dem Totgeburt-Risiko.⁵ «Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ist das IUFT-Risiko aber erst ab Gallensäurewerten über 100μmol/l tatsächlich signifikant erhöht und betrifft somit nur sehr wenige Schwangere», sagte Dr. Mosimann. Die Untersuchung zeigte auch, dass das IUFT-Risiko mit zunehmendem Gestationsalter steigt. Mit dem Gestationsalter erhöht sich zudem das Risiko für Frühgeburten.

«Aufgrund dieser Studienergebnisse sollten wir bei Müttern mit Gallensäurewerten über 100μmol/l wahrscheinlich besser bereits zwischen der 35. und 36. SSW entbinden, und nicht erst, wie wir das heute in der Regel machen, zwischen der 37. und 38. SSW», schloss Mosimann.

Die andere von Dr. Mosimann präsentierte «Lancet»-Studie untersuchte den Nutzen von UDCA bei der Schwangerschaftscholestase.⁶ «Die Auswertung zeigte, dass sich der unangenehme Juckreiz unter der Therapie tatsächlich verbessert, UDCA aber keinen Einfluss auf das Outcome des Kindes hat», erklärte Mosimann. Weder die IUFT-Rate noch die Frühgeburtlichkeit würden beeinflusst. UDCA hatte auch keinen grösseren Einfluss als Placebo auf die Leber- und Gallensäurewerte, die im Verlauf der Schwangerschaft sowieso sinken. «Weil der Juckreiz sehr beeinträchtigend sein kann, sollte UDCA bei Schwangerschaftscholestase aber dennoch grosszügig verschrieben werden», so die Referentin.

ASS und Frühgeburtlichkeit

Dass niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) das Risiko für verschiedene Schwangerschaftskomplikationen senkt, ist schon länger bekannt. Bedingung ist: Die Patientin muss mit der ASS-Einnahme früh – vor der 16. SSW – beginnen und die Dosis sollte täglich 100mg, besser 150mg, betragen.

In einer neuen Metaanalyse wurde nun die Wirkung von niedrig dosierter ASS speziell auf die Frühgeburtlichkeit bei nulliparen Schwangeren in Ländern mit mittleren und tiefen Einkommen untersucht.⁷ Resultat: Im Vergleich zu Placebo reduzierte ASS in der Dosierung von 81mg die Frühgeburten signifikant um 11%, ohne das Risiko für Komplikationen und fetale Anomalien zu erhöhen.

Wie Dr. Mosimann ausführte, lässt sich das Studienkollektiv allerdings nicht mit den Schwangeren in der Schweiz vergleichen. Denn 40% der eingeschlossenen Frauen waren jünger als 20 Jahre und im Schnitt weniger als 50kg schwer. «Dennoch liefern die Ergebnisse einen weiteren Beleg dafür, dass ASS ein bisschen ein ‹Wundermittel› in der Schwangerschaft ist», kommentierte die Expertin. So habe die Studie etwa gezeigt, dass niedrig dosiertes ASS bei leichtgewichtigen Primiparen die Anzahl von Entbindungen vor der 34.SSW wegen hypertensiver Probleme reduziert.

Damit gezielt den Schwangeren mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko ASS verordnet werden kann, braucht es einen praxistauglichen Algorithmus für eine individuelle Risikoanalyse und anschliessend eine Studie, die den Nutzen von ASS in dem so definierten Kollektiv untersucht.

Aus vaginaler Atrophie wird GSM

Ein Update zum Schwerpunktthema Menopause gab Prof. Dr. med. Petra Stute. Neu werden die lokalen Östrogenmangel-bedingten vulvovaginalen Probleme nicht mehr als «vaginale Atrophie» bezeichnet, sondern als «urogenitales Syndrom der Menopause» (GSM: Genitourinary Syndrome of Menopause). Der mit dem neuen Positionspapier⁸ der nordamerikanischen Menopausengesellschaft NAMS eingeführte Begriff sei passender, weil er neben den genitalen auch die urologischen und sexuellen Symptome von postmenopausalen Frauen umfasse, so Stute.

Lokale Beschwerden wie Scheidentrockenheit, Dyspareunie und Juckreiz sind in der Perimenopause etwas sehr Häufiges. Bei etwa der Hälfte der Frauen mit einem GSM gehen die Beschwerden zudem mit einer Depression oder Angststörung einher. «Eine depressive Symptomatik in den Wechseljahren kann also unter Umständen auch daran liegen, dass es im Genitalbereich zu einigen Veränderungen gekommen ist», erklärte Prof. Stute.

Behandelt wird primär mit hormonellen intravaginalen Präparaten (Gleitmittel, Feuchthaltemittel, Cremes), in zweiter Linie mit niedrig dosierten vaginalen Östrogenen. Kommen zum GSM weitere menopausale Symptome hinzu, beispielsweise Hitzewallungen und Schlafstörungen, ist auch eine Hormonersatztherapie indiziert.

Eine neue Behandlungsoption bei GSM ist vaginales DHEA. Mit Intrarosa® ist seit Kurzem das erste Präparat in der Schweiz auf dem Markt. «Wie die Zulassungsstudien zeigen, verbessert vaginales DHEA auch die Libido und die sexuelle Funktion», betonte die Expertin.

Anders als vaginale Östrogenpräparate wird vaginales DHEA täglich, jeweils am Abend, appliziert. Die Behandlung wird wie mit vaginalem Östrogen gemäss den Empfehlungen der NAMS so lange wie nötig durchgeführt. Denn anders als andere Menopausenbeschwerden gehen GSM-Symptome nicht von allein weg.

«Ein Gestagen zur Endometriumprotektion ist bei DHEA nicht nötig», so Prof. Stute. Das gelte auch für vaginales Östrogen, wenn es in der Dosierung, wie im Beipackzettel empfohlen, angewendet wird. Ist die Frau mit vaginalem Östrogen blutungsfrei, ist es auch nicht notwendig, das Endometrium in irgendeiner Form dauerhaft zu kontrollieren.

Mit Testosteron gegen Libidomangel

Neues berichtete Prof. Stute sodann zum Einsatz von Testosteron bei postmenopausalen Frauen. In einem neuen Konsensuspapier empfehlen Experten das Androgen zur Behandlung von postmenopausalen Frauen mit Libidoproblemen.⁹ Behandelt wird mit einer Dosierung, mit der physiologische Testosteronwerte der Prämenopause erreicht werden.

Auch die neue S3-Leitlinie empfiehlt eine transdermale Testosterontherapie bei Libidostörungen nach der Menopause. Weil es aktuell kein Testosteronpräparat mehr für die Frau auf dem Markt gibt, enthält die Leitlinie auch eine Empfehlung für eine Magistralrezeptur für mikronisiertes Testosteron auf Liposomengrundlage und 3mg/Hub im Dosierspender. Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten bestehen zu einem Präparat, das bis 2012 auf dem Markt war.

Als unerwünschte Nebenwirkungen können bei manchen Frauen unter einer Testosterontherapie eine leichte Akne und vermehrte Behaarung auftreten. Diese Effekte normalisieren sich jedoch nach Absetzen wieder. Testosteron in der für postmenopausale Frauen empfohlenen Dosierung verursacht gemäss Prof. Stute auch keine Alopezie, keine Klitoromegalie und keine Stimmveränderung. Zudem beeinflusse das Androgen weder Lipidprofil, Blutdruck, Blutzucker noch die mammografische Dichte und die Endometriumdicke oder das kardiovaskuläre und Brustkrebsrisiko. «Vor dem Einsatz von Testosteron sollten jedoch andere Ursachen als die menopausal bedingte Östrogenabnahme für den Libidomangel ausgeschlossen werden», so die Expertin.

Die Diagnose sexuelle Dysfunktion erfolgt bei der Frau rein klinisch. Für die Behandlung eines Libidomangels bei postmenopausalen Frauen stehen ausser Testosteron noch andere Optionen zur Verfügung (Abb.1). Dazu gehören Sexual-/Paartherapie, Phytotherapie (Macabido®), eine klassische Hormonersatztherapie, Tibolon, orales DHEA (25–50mg/Tag), vaginales DHEA (6,5mg/Tag) sowie vaginales Testosteron, das nach Magistralrezeptur für die Frau hergestellt werden kann (300μg, Applikation dreimal wöchentlich).

Abb. 1: Algorithmus für sexuelle Dysfunktion bei der Frau (adaptiert nach P. Stute)

Progesteron gegen Hautalterung

Dass Östrogene im Rahmen einer systemischen Hormontherapie (HRT) auch auf die Hautalterung eine günstige Wirkung haben, haben bereits etliche Studien gezeigt. «Der Effekt ist jedoch rein präventiv. Bestehende Hautschäden konnten mit Hormonen nicht mehr korrigiert werden», so Prof. Stute. Auch sei die Hautalterung wegen der möglichen Risiken und Nebenwirkungen keine Indikation für eine HRT.

Eine systemische Literaturrecherche aus Bern zeigt nun aber positive Effekte für lokales Progesteron (mikronisiertes Progesteron 2%) auf die Haut.¹⁰ Über vier Monate einmal täglich auf das Gesicht aufgetragen, vermag Progesteron im Placebovergleich die Elastizität der Haut zu verbessern sowie die Zahl und Tiefe der Falten zu verringern. Wie Prof. Stute weiter ausführte, müssen nun die Daten mit einer grösseren Studie und mit längerem Follow-up bestätigt werden, ehe lokales Progesteron als Mittel gegen Hautalterung praxistauglich wird.