Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique

Pour traiter les symptômes de stase dans le cadre d’une insuffisance cardiaque aiguë, un seul traitement est nécessaire avant tout: des diurétiques. Grâce au traitement désigné comme «les quatre fantastiques», le pronostic des patients atteints d’HFrEF chronique s’améliore encore. Le défi de la transition entre les soins hospitaliers et le traitement ambulatoire persiste, tout comme le fait d’éviter une réhospitalisation pendant un traitement au long cours.

Au congrès de la SSC, le Prof. Dr méd. Christian Müller, médecin-chef de cardiologie à l’Hôpital universitaire de Bâle, a traité les diurétiques de «médicaments les plus souvent sous-estimés de la médecine cardiovasculaire».

Pour le traitement d’une insuffisance cardiaque aiguë (ICA) avec rétention volémique, les directives de l’ESC recommandent d’instaurer un diurétique de l’anse (furosémide ≥20–40mg i.v.) en traitement initial.¹ Si le patient est porteur d’une sonde urinaire, c’est le moyen le plus facile de constater s’il répond au traitement. Chez les patients sans sonde urinaire, la concentration sodique de l’urine spontanée peut être estimée deux heures après l’injection de furosémide. «Si le patient urine deux à trois fois spontanément dans les deux premières heures suivant la prise de diurétique, c’est une bonne réponse thérapeutique», a souligné le spécialiste. La dose de diurétique doit être répétée toutes les 12 heures, jusqu’à ce que le statut volumique soit euvolémique. Les patients ne répondant pas suffisamment au traitement initial par furosémide tirent souvent profit d’un traitement supplémentaire par 5mg de métolazone. Au cours de ce traitement, il convient de contrôler quotidiennement la créatinine sérique, les électrolytes et le poids corporel. Au cours des dernières années, l’instauration de morphine chez les patients présentant une ICA a été l’objet de controverses. Les directives actuelles ne recommandent aucun traitement de routine par opiacés, à l’exception des patients présentant des symptômes tels que des douleurs sévères ou des troubles anxieux. Dans les études, le traitement par les vasodilatateurs lévosimendan, nésiritide, ularitide et relaxine n’a apporté aucun bénéfice dans le traitement de l’ICA. De même, une dose élevée de dérivés nitrés en association au traitement diurétique n’a pas pu améliorer la survie ou la fréquence de réhospitalisation chez les patients présentant une ICA, comme l’a démontré l’étude GALACTIC menée à l’Hôpital universitaire de Bâle.²

«Les quatre fantastiques»: nouveau standard thérapeutique en cas de HFrEF

Les patients présentant une insuffisance cardiaque (IC) passent par différentes phases de la maladie. Après la correction de la volémie et la stabilisation dans la phase aiguë, le traitement médicamenteux au long cours est débuté pendant le séjour hospitalier. Comme le soulignait le Dr méd. Matthias Paul, médecin adjoint à l’Hôpital cantonal de Lucerne, «Ce n’est pas l’introduction des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) qui a constitué la grande modification des directives 2021 de l’ESC comme quatrième médicament standard dans l’IC à fraction d’éjection réduite (HFrEF), mais c’est l’instauration des traitements par l’ensemble des quatre principes actifs en parallèle»: inhibiteurs de l’ECA (IECA)/inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI), bêtabloquants (BB), antagonistes des récepteurs de minéralocorticoïdes (ARM) et iSGLT2. Comme le montre une analyse des données groupées des études EMPHASIS, PARADIGM-HF et DAPA-HF, la quadruple association réduit les cas de décès cardiovasculaires (CV) et les hospitalisations liées à l’IC de 50% resp. 60% par rapport au traitement de l’HFrEF utilisé antérieurement, à savoir des inhibiteurs du SRAA (IECA/ARA) plus des BB.³ Cela représente, dans le cas d’un patient de 55 ans souffrant d’IC, un gain de vie de six ans supplémentaires.

Bien préparer la sortie de l’hôpital

La transition entre les soins hospitaliers et la prise en charge ambulatoire représente une phase très vulnérable, qui doit être préparée en conséquence, afin qu’elle ne se termine pas en réhospitalisation. «Déjà dès les premiers jours d’hospitalisation pour ICA, il faut réfléchir à la sortie», a déclaré M. Paul. L’éducation du patient constitue un facteur important de succès thérapeutique. «Les patients doivent être informés sur leurs médicaments, de la nécessité d’observer leur traitement et des mesures comportementales telles qu’un contrôle régulier du poids corporel.» Le patient pourra sortir de l’hôpital lorsque les critères du Tableau 1 seront remplis. La lettre de sortie revêt également une grande importance. Elle doit consigner des informations telles que le type d’IC, l’étiologie de la maladie et les comorbidités. Il convient également de préciser les valeurs de laboratoire telles que le NT-proBNP, la créatinine (valeur à l’arrivée, maximale et avant la sortie) et le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), les paramètres circulatoires (pression artérielle, fréquence cardiaque), la classe NYHA et les informations concernant le rythme cardiaque (rythme sinusal, fibrillation auriculaire). La lettre de sortie doit comporter précisément la date du prochain contrôle et le nom des médicaments qui devront y être adaptés.

Tab. 1

Questions ouvertes concernant le traitement aigu

Il existe une question concernant le traitement de l’ICA qui n’a pas encore trouvé de réponse satisfaisante au cours des études menées jusqu’ici: quand le patient est-il euvolémique? Quand ce que l’on nomme le «dry weight» est-il atteint? L’évaluation du statut volémique est souvent difficile et les tests à disposition sont souvent imprécis. Un indice important permet de savoir qu’on s’approche du «dry weight»: c’est l’augmentation de l’hémoconcentration (hémoglobine, hématocrite, créatinine sérique), a précisé C. Müller. L’estimation du NT-proBNP s’est aussi avérée d’une grande utilité: «au moment de la sortie de l’hôpital, celui-ci devrait être réduit de moitié par rapport à la valeur à l’admission», d’après M. Paul. Sinon, il existerait un risque accru de réhospitalisation et le patient devrait à nouveau être déshydraté. L’incertitude demeure également concernant la dose optimale de diurétique à la sortie. La plupart des patients sortent avec une dose de 10mg de torasémide. Cette dose doit être confirmée au premier rendez-vous de suivi et adaptée le cas échéant, d’après C. Müller.

Bien traiter les comorbidités

Le Dr méd. Jan Vontobel, médecin-chef en cardiologie de la Hochgebirgsklinik de Davos, se consacre à la question de l’amélioration de la prise en charge à long terme des patients présentant une HFrEF. Comme première mesure, il a mentionné la mise en pratique conséquente des directives thérapeutiques actuelles. Il semble que nous en soyons encore loin, selon une évaluation du registre CHAMP-HF. Comme le montraient les données, plus d’un quart des patients atteints de HFrEF examinés n’étaient pas traités par un iSRAA ou un ARNI et un tiers n’étaient pas traités par un BB. Seulement 33% des patients examinés avaient pris un ARM.⁴

«Un autre aspect est à considérer: nous devons traiter les comorbidités avec autant d’application que l’insuffisance cardiaque», selon J. Vontobel. D’après les spécialistes, les facteurs menant à une insuffisance cardiaque sont souvent les mêmes que ceux qui sont responsables de la survenue des comorbidités et de la progression de la maladie d’IC. Citons en exemple la maladie rénale chronique chez les patients atteints d’IC. Chez un sujet sain, la fonction rénale (DFGe) diminue à partir de 50 ans d’environ 1ml/min/1,73m² par an en moyenne. Chez les patients atteints d’IC, la diminution annuelle du DFGe représente 2–3ml/min/1,73m² en moyenne. Les études examinant le traitement par l’ARNI sacubitril/valsartan et le iSGLT2 dapagliflozine et empagliflozine chez les patients atteints d’IC, ont pu montrer une réduction des paramètres rénaux (insuffisance rénale terminale plus ≥50% de diminution du DFGe).⁵

Le traitement par iSRAA, ARNI et iSGLT2 peut toutefois déclencher une chute aiguë du DFGe. Ceci est souvent interprété à tort comme une aggravation de la fonction rénale et peut entraver une titration supérieure du médicament et même induire un arrêt du traitement. «Une diminution d’environ 20% du débit de filtration glomérulaire après l’instauration d’un traitement par iSRAA, ARNI et iSGLT2 est acceptable et n’influence pas l’effet thérapeutique positif du traitement sur le rein», a souligné J. Vontobel. Pour compléter, une étude ancienne avait pu montrer qu’une diminution isolée de la fonction rénale chez les patients atteints d’ICA n’était pas associée à une évolution défavorable, sauf si des symptômes de stase persistaient.⁶ D’où l’importance de vérifier une fois de plus le statut volumique des patients atteints d’IC avant leur sortie.

La télésurveillance est un moyen important de réduire les hospitalisations liées aux maladies CV et à l’insuffisance cardiaque. À côté de la télésurveillance non invasive, depuis quelques temps, la possibilité d’une mesure invasive de la pression artérielle pulmonaire (PAP) chez les patients atteints d’IC existe également. Comme l’a montré l’étude CHAMPION, le risque de réhospitalisation pouvait être presque divisé par deux par rapport au traitement standard par un traitement médicamenteux contrôlé par une PAP.⁷ L’ESC recommande l’instauration d’une télésurveillance avec une classe IIb, Level B.¹ Les résultats d’études disponibles à ce jour montrent que ce sont surtout les patients qui ont été hospitalisé il y a moins de 12 mois qui tirent profit d’une télésurveillance.

Les vaccinations destinées à prévenir les maladies respiratoires graves consécutives à l’influenza, au Covid-19 et à l’infection pneumococcique constituent une autre mesure importante permettant de réduire la mortalité des patients atteints d’IC sévère. Parmi les comorbidités fréquentes en cas d’IC, on note également les dépressions et les troubles anxieux. Les symptômes dépressifs peuvent être réduits par l’entraînement physique chez les patients atteints d’IC. «La rééducation cardiaque est une manière sensée et peu coûteuse dotée d’un effet pronostique, mais qui est malheureusement souvent oubliée», a noté le cardiologue. Celle-ci influence favorablement les performances et la qualité de vie tout en réduisant la fréquence des réhospitalisations.