Management der COPD in der Allgemeinpraxis

Weltweit nimmt die COPD den dritten Platz bei den häufigsten Todesursachen ein. Früherkennung und korrekte Klassifikation haben daher einen wichtigen Stellenwert im Management der COPD – ebenso die für den Patienten passende Wahl des Inhalators. Zu den wichtigsten nicht-medikamentösen Interventionen zählt der Rauchstopp.

Jedes Jahr gibt die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) aktualisierte Empfehlungen bzw. ein Strategiepapier zum Management der COPD heraus. Obwohl es sich um keine Leitlinien im eigentlichen Sinn handelt, wird der Großteil der GOLD-Aktualisierungen in den Handlungsempfehlungen der nationalen Fachgesellschaften und in der Folge auch in der ärztlichen Praxis übernommen.

Prim. Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour, Vorstand der Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie in der Klinik Floridsdorf, Wien, erläutert die wichtigsten Erkenntnisse bezüglich Ätiologie und Phänotypen und geht auf Ergänzungen zu Diagnostik und GOLD-Schweregrad-Einteilung der COPD ein. Dabei wird die Rolle der Exazerbationen bei der Risikostratifizierung erklärt und welche Faktoren dabei zu berücksichtigen sind.

Flankierende Maßnahmen wie Impfungen gegen respiratorische Infektionskrankheiten und Empfehlungen rund um den medikamentös begleiteten Rauchstopp spielen speziell in der Primärversorgung eine wichtige Rolle als wirksame Interventionen gegen das Fortschreiten der Erkrankung und das Auftreten von Exazerbationen.

Berücksichtigung der Ätiologie

„Noch vor rund 20 Jahren wurden alle COPD-Patienten in einer Kategorie subsumiert, unabhängig von den zugrunde liegenden Faktoren bzw. Krankheitsmerkmalen“, so Valipour. „Mittlerweile werden Leitsymptome wie ein Lungenemphysem oder triggernde Begleiterkrankungen wie Asthma und Herzinsuffizienz von vornherein mitberücksichtigt, weil sie von therapeutischer Relevanz sind.“

Die COPD stellt laut dem Experten ein sehr „buntes“ Krankheitsbild mit unterschiedlichen Historien dar, die wiederum zu individuellen Symptomatiken führen: „Wir haben in den letzten Jahren dazugelernt, dass es unterschiedliche Faktoren entlang der Lebensspanne gibt, die zur Ausprägung bzw. zu den Krankheitsmerkmalen beitragen.“

Diese bedeutenden Einflüsse beginnen bereits pränatal in der Schwangerschaft bzw. in den ersten Lebensjahren, z.B. in Form von Infekten oder Schadstoffbelastung. Ausgehend von der Ausprägung der Lungenreife bzw. der Lungenfunktion im Alter von ca. 20 Jahren kristallisieren sich im Laufe des Lebens unterschiedliche Kohorten von COPD-Patienten heraus, die vom physiologischen bzw. beschleunigten Lungenfunktionsverlust im Laufe der Zeit beeinflusst werden.¹ Diese Kohorten liefern somit eine plausible Erklärung für die unterschiedlichen Krankheitsverläufe bei COPD, da sie auch Patienten berücksichtigen, die von vornherein nie über das volle Lungenvolumen verfügen konnten. „Kommt dann bei diesen Menschen die eine oder andere Noxe dazu, kann das zu einem beschleunigten Verlust der Lungenfunktion führen“, erklärt Valipour.

Die wichtigsten Einflussfaktoren auf die Entwicklung einer COPD abseits vom Nikotinabusus wie Genetik, Umwelteinflüsse, pathologische Lungenentwicklung oder auch kindliches Asthma und wiederholte Infektionen werden daher in den GOLD-Empfehlungen in einer aktualisierten Taxonomie zusammengefasst (Tab.1).²

Ein neuer Begriff: Prä-COPD

Zudem wurde auch der Begriff der Prä-COPD entwickelt: Diese Vorstufe besteht dann, wenn die klassischen Lungenfunktionsparameter keine Hinweise auf eine Atemflussobstruktion liefern, aber bereits eine verdächtige Symptomatik besteht – wie rezidivierende Infekte bzw. Exazerbationen, die mit Obstruktionen und Giemen einhergehen, das auskultierbar ist.³ Valipour: „In vielen Fällen findet man dann mithilfe erweiterter diagnostischer Maßnahmen, wie z.B. einer Bodyplethysmografie oder DLCO-Messung, bereits Pathologien, die mit der Spirometrie allein nicht nachweisbar sind.“

Aus diesem Grund nimmt auch die Computertomografie (CT) mittlerweile einen immerhöheren Stellenwert beim Nachweis von Veränderungen der kleinen Atemwege oder eines Lungenemphysems ein, wie später noch erläutert wird.

Möglichst frühzeitige Diagnostik

„Es gibt Kardinalsymptome bzw. für die COPD typische Symptombilder wie Dyspnoe, chronischen Husten mit oder ohne Auswurf, pfeifendes Atemgeräusch ähnlich dem bei Asthma und die Neigung zu wiederholten Infekten der unteren Atemwege. Kommt dieser Symptomkomplex mit den genannten Risikofaktoren zusammen, dann muss an eine COPD gedacht werden“, führt Valipour aus.

Für die notwendigen Diagnoseschritte bei Verdacht auf COPD verweist Valipour auf die aktuelle deutsch-österreichische Leitlinie.⁴ Sprechen die Symptome für eine COPD, sind laut diesen Empfehlungen ein Thoraxröntgen sowie eine Spirometrie indiziert. Sollte die Diagnose der Atemwegsobstruktion anhand der Spirometrie gesichert sein, reichen diese Diagnoseschritte aus.

Zur Absicherung der Diagnose können noch eine Ganzkörperplethysmografie (GKP; „großer Lungenfunktionstest“) und eine DLCO-Messung angehängt werden, wodurch u.a. ein Lungenemphysem oder eine Lungengerüsterkrankung ausgeschlossen bzw. bestätigt werden können, so Valipour: „Diese Schritte sind sinnvoll, da es durchaus COPD-Patienten gibt, die anhand der Lungenfunktionsmessung allein nicht rechtzeitig erkannt werden.“

Dass die COPD nach wie vor unterdiagnostiziert ist, bestätigt auch eine aktuelle Populationsstudie mit Probanden über 45 Jahre.⁵ Auf der anderen Seite besteht laut dieser Untersuchung allerdings auch eine Überdiagnostizierung der COPD, vor allem im höheren Lebensalter.

Weitere Daten zeigen: Ca. 69% der COPD-Patienten befinden sich bei der Diagnose im GOLD-Stadium 1 oder 2 (50–80% FEV₁– Einsekundenkapazität). 26% werden erst im Stadium 3 und 5% im Stadium 4, also bereits mit schwerer Atemwegsobstruktion, diagnostiziert.⁶ Daher müssten die Bemühungen weiterhin vorrangig in die Richtung gehen, die Diagnose früher stellen zu können, damit die Lungenfunktion der Betroffenen über längere Zeit stabil gehalten werden könne, so Valipour: „Gerade Patienten in den beiden ersten COPD-Stadien, insbesondere im Stadium 2, büßen bereits einen vergleichsweise hohen Anteil der Lungenfunktion ein.“

Der Stellenwert der Computertomografie

Da das Ausmaß eines vorhandenen Lungenemphysems und einer Atemwegsverdickung ein bedeutender prognostischer Marker ist, nimmt die CT mittlerweile auch in den aktuellen GOLD-Empfehlungen einen hohen Stellenwert in der COPD-Diagnostik ein. „In der Thorax-CT sind aber auch noch weitere Atemwegspathologien wie Non-CF-Bronchiektasien oder Lungenfibrose bzw. häufige Komorbiditäten wie die koronare Herzkrankheit und Osteoporose zu erkennen, die das Risiko zu sterben erhöhen“, ergänzt Valipour. Nicht unerwähnt bleiben soll in diesem Zusammenhang die Bedeutung der erweiterten Diagnostik für zahlreiche Raucher, für die laut Valipour ein systematisches Lungenkrebs-Screening mittels CT sinnvoll wäre, „das in Österreich nach wie vor nicht etabliert ist“.

In den GOLD-Empfehlungen steht explizit, dass die CT nicht nur zur Abklärung von Differenzialdiagnosen beitragen, sondern auch durchaus wichtige therapeutische Konsequenzen bedingen kann. Als Beispiel nennt Valipour die Lungenvolumsreduktion zur Erfolg versprechenden Emphysembehandlung bei ausgesuchten Patienten. Auch eine erhöhte Mukusproduktion trotz maximierter inhalativer Therapie lasse sich mittels innovativer endoskopisch-ablativer Verfahren leichter behandeln. Zusammengefasst empfiehlt GOLD, dass bei COPD-Patienten mit anhaltenden Exazerbationen bzw. Symptomen, die in keinem Verhältnis zum Schweregrad der Erkrankung im Lungenfunktionstest stehen, sowie mit einem FEV₁-Wert von weniger als 45% mit signifikanter Lungenüberblähung oder bei Patienten, welche die Kriterien für ein Lungenkrebs-Screening erfüllen, eine Lungen-CT-Bildgebung in Betracht gezogen werden sollte (Abb. 1).² Valipour: „Es gibt viele Indikationen, um eine Thorax-CT ohne Kontrastmittel, idealerweise mit Niedrigdosis durchzuführen. Ich empfehle sie bei fortgeschrittener Erkrankung mit persistierender Symptomatik, wiederholten Exazerbationen, in der Differenzialdiagnostik, zur Detektion von Komorbiditäten und bei Lungenkrebsrisiko im Sinne einer Lungenkrebsfrüherkennung.“

GOLD-Einteilung anhand der Exazerbationen

Die Einteilung der COPD-Patienten nach GOLD 1–4 erfolgt wie bisher abhängig vom Ergebnis der Lungenfunktionsmessung bzw. von der Einschränkung der Lungenfunktion festgestellt anhand der Einsekundenkapazität (FEV₁). Bei der weiteren Klassifizierung abhängig von der Häufigkeit bzw. dem Schweregrad der Exazerbationen wurde aus dem früheren „ABCD Assessment Tool“ mit vier Kategorien das „ABE Assessment Tool“ mit nur noch drei Kategorien (Abb.2). „Das Schema wurde somit vereinfacht und ist nun in A, B und E eingeteilt“, so Valipour. „In der klinischen Praxis geht es vorwiegend um Patienten mit dem Schweregrad B bzw. E, die eine gewisse Symptomatik wie Belastungsdyspnoe, Husten, Auswurf zeigen.“ Dazu werden die Ergebnisse von Fragebögen („Modified British Medical Research Council“, mMRC oder „COPD Assessment-Test“, CAT) sowie die individuelle Vorgeschichte zur Evaluierung herangezogen.² Hatten Patienten der Kategorie B in einem Jahr wiederholte Exazerbationen, konkret mindestens zwei moderate mit Bedarf an Antibiotika bzw. systemischen Kortikosteroiden oder mindestens eine schwere Exazerbation, die zu einem Spitalsaufenthalt geführt hat, dann zählen sie bereits zur Gruppe E.

Zusammengefasst:

• Gruppe A beschreibt wenig symptomatische Patienten mit niedrigem Risiko für eine erneute Exazerbation: mMRC 0–1 bzw. CAT <10 und bis max. 1 Exazerbation/Jahr.

• Gruppe B beschreibt eine stärkere Symptomatik: mMRC ≥2 bzw. CAT ≥10

• Gruppe E weist ein hohes Risiko für erneute Exazerbationen auf: ≥2 Exazerbationen/Jahr oder ≥1 Hospitalisierung durch eine Exazerbation.

Die Therapie orientiert sich an den genannten Risikoklassen (Abb.2):

• Patienten der Gruppe A sollten einen Bronchodilatator erhalten, wobei lang wirksame den kurz wirksamen Präparaten vorzuziehen sind.

• Ab Gruppe B soll die Therapie als Kombination aus LAMA (langwirkender Muscarin-Antagonist) und LABA (langwirkendes Beta-2-Mimetikum) erfolgen.

• Auch in Gruppe E ist diese Kombination den Monotherapien überlegen. Die Verwendung von LABA + ICS (inhalatives Kortikosteroid) wird nicht länger empfohlen.

• Eine Dreifachtherapie aus LAMA + LABA + ICS ist in Gruppe E bei hohen Eosinophilenzahlen im Blut (≥300 Zellen/µL) indiziert.

Bedeutung von Exazerbationen

In einer großen europäischen Kohortenstudie wurde der Anteil von „Exazerbierern“ mit mindestens zwei Exazerbationen im Jahr unter COPD-Patienten untersucht.⁷ Das Ergebnis: Rund 63% zählten zu den Nichtexazerbierern, rund 30 % erlitten wiederum häufige Exazerbationen: „Diese Patienten werden einem eigenen Phänotyp zugeordnet“, erklärt Valipour. Die Bedeutung der Exazerbationen liege auch in ihrer Rolle als Prädiktor für den weiteren Krankheitsverlauf, so der Experte: „Wir wissen, dass betroffene Patienten ein erhöhtes Risiko für weitere Exazerbationen haben und zudem auch für bakterielle Kolonisation, reduzierte Lebensqualität, schwere Depressionen, kardiovaskuläre Erkrankungen und nicht zuletzt Hospitalisierung und Tod.“ Bezeichnend ist nicht nur, dass diese Patienten mit wiederholten Exazerbationen eine schlechtere Prognose haben, sondern auch einen beschleunigten Verlust der Lungenfunktion erleiden: „Das heißt, jede Exazerbation ist ein schwerwiegender Einschnitt in den Krankheitsverlauf der Patienten, den es zu vermeiden gilt.“

Eine Gruppe internationaler Experten unter der Leitung von Prof. Bartolomé R. Celli, Harvard, erarbeitete 2021 im Zuge einer Konsensuskonferenz eine neue Definition der Exazerbation der COPD (ECOPD) inklusive einer Schweregradklassifikation. Diese Empfehlungen wurden unter der Bezeichnung „The Rome Proposal“ publiziert.⁸

In dieser neuen Schweregradklassifikation wird anhand messbarer Parameter wie Atem- und Herzfrequenz, CRP-Wert und Sauerstoffsättigung zwischen milder, moderater und schwerer Exazerbation unterschieden. „Wir müssen dieses Schema nicht sofort inden klinischen Alltag übernehmen“, so Valipour. „Aber wir sollten uns durchaus Gedanken machen, ob es nicht sinnvoll ist, in Zukunft mehr auf diese objektiven Parameter zu achten und nicht nur auf den therapeutischen Reflex.“

Berücksichtigung häufiger Komorbiditäten

Zusätzlich sollte im Management der COPD auch immer berücksichtigt werden, dass es eine Reihe von Komorbiditäten gibt, die sich wie eine Exazerbation äußern bzw. eine Exazerbation triggern können, betont Valipour: „Eine Pneumonie beispielsweise lässt sich auskultatorisch schlecht diagnostizieren, dazu wäre ein Lungenröntgen notwendig.“ Und selbst bei einem unauffälligen Röntgenbefund zeigen sich in bis zu 30% der Fälle in einem Thorax-CT alveoläre Infiltrate, die Hinweise auf eine Lungenentzündung sind. Ähnliches gilt für eine Lungenembolie, die in 7–10% der Fälle bei einer Exazerbation gefunden werden könne, sofern eine CT durchgeführt wird. Valipour: „Ein weiterer sehr wichtiger Trigger der Exazerbation mit wechselseitiger Beeinflussung ist die Herzinsuffizienz. In diesem Zusammenhang sind eine ausführliche Anamnese, der BNP-Wert und ein EKG hilfreich.“

Wahl des Inhalators

Die Inhalationstherapie setzt den korrekten Einsatz von Inhalatoren voraus, um den Nutzen zu maximieren und die Risiken zu senken. Mittlerweile stehen mehr als 30 inhalative Produktkombinationen zur Verfügung – verschiedene Bronchodilatatoren und inhalative Kortikosteroide allein oder in Kombinationen – dazu mehr als 20 verschiedene Inhalatoren. Jedes Gerät hat seine eigenen Gebrauchsanweisungen, und mehr als zwei Drittel der Patienten machen mindestens einen Fehler bei der Anwendung.²

Die Auswahl des passenden Inhalators hängt von der Verfügbarkeit des Medikaments, den Eigenschaften des Geräts, den Fähigkeiten und Vorlieben der Patienten sowie dem Wissen des medizinischen Personals in der Patientenversorgung im Sinne der gemeinsamen Entscheidungsfindung ab. Die GOLD-Autoren empfehlen, ähnliche Produkttypen zu verwenden und diese nicht ohne klinische Begründung zu wechseln.²

Impfempfehlungen fürCOPD-Patienten

Laut dem GOLD-Report 2024 sollten COPD-Patienten alle empfohlenen Impfungen gemäß den entsprechenden nationalen Richtlinien erhalten.² Die Influenza-Impfung wird bei Patienten mit stabiler COPD angeraten, WHO und das US-amerikanische Center for Disease Control (CDC) empfehlen auch einen aktuellen Impfschutz gegen SARS-CoV-2. Die CDC empfiehlt außerdem die Vakzination mit einer Dosis des 20-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs oder einer Dosis des 15-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs, gefolgt von dem 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff für Patienten mit stabiler COPD. Weiters wird eine Impfung gegen das respiratorische Synzytial-Virus (RSV) bei Personen über 60 Jahre und/oder mit chronischen Herz- oder Lungenerkrankungen und gegen Keuchhustenbei Patienten mit COPD angeraten, ebenso wie die Herpes-Zoster-Impfung zum Schutz vor Gürtelrose bei Personen über 50 Jahre.

Rauchstopp als wichtigste nicht medikamentöse Maßnahme

Die Raucherentwöhnung ist eine zentrale Maßnahme für alle COPD-Patienten. Hausärzte spielen dabei eine entscheidende Rolle, sie sollten bei jeder sich bietenden Gelegenheit dazu ermutigen, mit dem Rauchen aufzuhören. Viele Betroffene rauchen allerdings weiterhin, obwohl sie wissen, dass sie an der Krankheit leiden (ca. 40% der Menschen mit COPD sind derzeit Raucher), und dieses Verhalten negative Auswirkungen auf die Prognose und das Fortschreiten der Krankheit hat.² „Die Raucherentwöhnung hat ein großes Potenzial, den Verlauf der COPD zu beeinflussen, außerdem verbessert sie die täglichen Symptome und verringert die Häufigkeit von Exazerbationen“, betont Valipour.

Laut GOLD-Report dürfte der Nikotinverzicht für Raucher mit COPD aufgrund der größeren Nikotinabhängigkeit, der geringeren Selbstwirksamkeit und des geringeren Selbstwertgefühls jedoch schwieriger sein als für Raucher ohne COPD. Darüber zeigen Daten, dass Depressionen bei Rauchern mit COPD häufiger auftreten, was zumFehlschlagen der Rauchstoppversuche beitragen könnte. Trotz dieser widrigen Umstände sind langfristige Raucherentwöhnungsraten von 14% bis 27% möglich, wenn Zeit und Ressourcen für die Raucherentwöhnung aufgewendet werden.²

Nikotinersatztherapie

Eine Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Inhalator, Nasenspray, transdermales Pflaster, Sublingual- oder Lutschtablette) erhöht die langfristige Raucherabstinenzrate und ist deutlich wirksamer als Placebo.² Eine Nikotinersatztherapie kann jedoch Reizungen an der Verabreichungsstelle und selten nichtischämische Brustschmerzen und Palpitationen verursachen. Zu den medizinischen Kontraindikationen für eine Nikotinersatztherapie zählen daher ein kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Laut Evidenz kann die Behandlung jedoch ab einem Zeitraum von 2 Wochen nach einem kardiovaskulären Ereignis begonnen werden.²

E-Zigaretten werden von GOLD nicht als Strategie zur Raucherentwöhnung empfohlen. Sie enthalten neben Nikotin auch zahlreiche Chemikalien, und ihre langfristigen Auswirkungen bei Rauchern allgemein und Patienten mit COPD im Speziellen sind weitgehend unbekannt, betonen die Autoren des GOLD-Reports.²

Zusammenfassung

Bezüglich der Ätiologie der COPD werden in den GOLD-Empfehlungen unterschiedliche Krankheitsgeschichten bzw. Risikofaktoren – auch genetischer Natur – berücksichtigt, die bereits pränatal Einfluss haben können. All das trägt zur individuellen Ausprägung bzw. auch zum Krankheitsverlauf der COPD bei. Die wichtigste Intervention ist und bleibt laut GOLD der Rauchstopp.

Bei der Diagnostik stellt die Spirometrie nach wie vor die vorrangige Säule dar, wobei weitere Methoden wie DCLO-Messung, Bodyplethysmografie und auch Thorax-CT zunehmende Bedeutung erlangen. Bei der GOLD-Klassifikation wurde aus dem früheren „ABCD Assessment Tool“ das „ABE Assessment Tool“ mit nur noch den drei Kategorien A, B und E, wobei der Schweregrad E Patienten mit zwei oder mehr moderaten Exazerbationen bzw. einer schweren Exazerbation im vergangenen Jahr repräsentiert. Letztlich bleibt es ein vorrangiges Ziel, die COPD möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und Exazerbationen mit allen möglichen Mitteln zu verhindern, da sie zu einer beschleunigten Krankheitsprogression beitragen.

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Vorstand der Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie

Klinik Floridsdorf, Wien

E-Mail: arschang.valipour@gesundheitsverbund.at

Prim. Priv.-Doz. Dr. Arschang Valipour

≥ 2 moderate Exazerbationen** oder≥ 1 mit Hospitalisierung0 oder 1 moderate Exazerbation (ohne Hospitalisierung)mMRC 0–1CAT < 10mMRC ≥ 2CAT ≥ 10Gruppe E LABA + LAMA*Alternativ LABA + LAMA + ICS* bei Blut-Eosinophilen ≥ 300 Zellen/µLGruppe ABronchodilatatorGruppe B LABA + LAMA*

Abb. 2:Pharmakologische Erstbehandlung bei COPD (modifiziert nach GOLD Report 2024)2

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Abb. 1: Indikationen für eine Lungen-CT (modifiziert nach Valipour A 2023)

Tab. 1: Die vorgeschlagene Taxonomie unterstreicht die Heterogenität der COPD, auch in Hinblick auf mögliche neue Therapieansätze (modifiziert nach GOLDReport 2024)2