Lasertherapie bei Verbrennungsnarben

Verbrennungsnarben können auf viele verschiedene Weisen behandelt werden, u.a. durch Kryotherapie und Kortikosteroidinjektionen. Zunehmend von Bedeutung ist auch die Anwendung einer Lasertherapie, besonders mittels eines Farbstofflasers. Wichtig für den Behandlungserfolg sind die korrekte Diagnose des Narbentyps und eine Abklärung mit dem Patienten, welche Merkmale und Symptome der Narbe sich am belastendsten äussern.

Zu den klassischen Behandlungsmethoden bei Verbrennungsnarben zählen in erster Linie die Kryotherapie, Radiatio, chirurgische Eingriffe und intraläsionale Kortikosteroidinjektionen. Laser und Lichtmethoden werden im Alltag noch nicht routinemässig eingesetzt, teilweise weil nicht genügend wissenschaftliche Untersuchungen vorliegen, zum grösseren Teil aber, weil die Infrastruktur an Geräten und Know-how nicht ausreichend vorhanden sind, vor allem oft nicht die Kenntnis, dass die Geräte für diese Indikation eingesetzt werden können. Verbrennungen können grundsätzlich in drei Grade unterteilt werden (Tab. 1).

In einem Review über den Einsatz von Lasern in der Behandlung von Narben wurde konstatiert, dass Laser in allen Heilungsphasen eingesetzt werden. Signifikante Verbesserungen der Narben fanden sichin drei von vier Studien zur Entzündungsphase, in sechs von sechzehn Studien zur Initiierung von Proliferation und in zwei von fünf Studien in der Remodellierungsphase.¹

Um eine adäquate Therapie auszuwählen, muss einerseits korrekt diagnostiziert werden, um welchen Narbentyp es sich handelt, andererseits müssen Behandler und Patienten sich im Klaren darüber sein, welches Symptom als am störendsten empfunden wird und damit Priorität in der Behandlung hat. Nur so kann eine subjektive wie auch objektive Besserung erreicht werden.

Die wesentlichen Symptome der Narbenbildung sind Änderungen der Hautfarbe und der Hautoberfläche (Abb. 1) sowie funktionelle Beeinträchtigungen wie Schmerz und Juckreiz.

Tab. 1:Charakterisierung der einzelnen Verbrennungsgrade

Parameter für Behandlungserfolg mit Farbstofflaser

Symptome wie Schmerzen und Juckreiz sind oft ein Zeichen für Aktivität in der Narbe, die in der Regel zu Proliferation und Hypertrophie führt. Um eine Prognose des Erfolges von Behandlungen abzugeben, sollte man differenzieren, ob es sich um ein Keloid oder nur um eine hypertrophe Narbe handelt. Letztere kann wieder abflachen und ist immer auf das Ausmass der Wunde begrenzt, während Keloide nicht zurückgehen, sondern weiterwuchern, auch über die Grenze der Wunde hinaus. Hier kann ein Farbstofflaser mit Wellenlängen von 585/595nm erfolgreich eingesetzt werden.

Das Wirkprinzip besteht darin, dass der Gefässlaser erweiterte Gefässe unter der Narbe reduziert und dadurch die Entzündung verringert wird. Mittelbar reduziert diese Behandlung dann auch Dicke, Rötung, Spannung, Juckreiz und Schmerz in der Narbe. Die Dicke der Narbe spielt eine entscheidende Rolle: Bei eher oberflächlichen Narben reicht oft ein kleiner Spot aus, bei tieferen bzw. dickeren Narben sollte man grössere Spots wählen, die es der Strahlung erlauben, tiefer zu penetrieren. Eine erfolgreiche Wirkung des Lasers ist allerdings vor allem bei Juckreiz, Rötung und kombinierten Symptomen belegt.^2–6 Jedoch können nicht alle Parameter in gleichem Masse beeinflusst werden. Vergleichsstudien haben festgestellt, dass ein kurzer Puls von 0,45ms, eine mässige Energie von 7J und eine mittlere Spotgrösse von 7mm im Vergleich zu einem langen Puls von 40ms wirksamer sind.⁷ Eine Verringerung der Narbendicke und Oberfläche kann schon nach zwei Behandlungen mit dem Farbstofflaser festgestellt werden. Eine weitere Reduktion wird mit steigender Zahl der Behandlungen sichtbar, die in der Regel in einem vierwöchigen Intervall durchgeführt werden. Der Behandlungserfolg ist also weniger abhängig von der Höhe der Energie alsvielmehr von der Anzahl der Sitzungen. Hinsichtlich der Energie wurde ein besseres Ansprechen bei niedrigeren Energiewerten festgestellt.⁸ In der Regel waren 4–8 Sitzungen im Abstand von 4–6 Wochen notwendig.⁹ Klinische, histologische und immunhistochemische Studien haben gezeigt, dass eine solche Farbstofflasertherapie auch eine Fotobiomodulation bewirkt, indem sie eine Geweberegeneration induziert, welche der narbenlosen Wundheilung in fetalem Gewebe entspricht.

Wird bereits am Tag der Fadenentfernung eine Farbstofflaserbehandlung mitniedrigen Energien von 4,5J/cm² und kurzem Puls angewandt, so lässt sich oft eine Narbenbildung verhindern.¹⁰

Vergleicht man die Wirkung intraläsionaler Steroide als Monotherapie mit einer Kombinationsbehandlung mit 5-Fluorouracil sowie der Farbstofflaserbehandlung, so kann festgestellt werden, dass alle Methoden zu einer deutlichen Verringerung der Narben führen. Mit der Injektion kommt es zwar zu einem rascheren Ansprechen, jedoch auch zu mehr Nebenwirkungen.¹¹ Allerdings ist nicht bei allen Narben der Farbstofflaser am erfolgreichsten. Der ausschlaggebende Faktor ist in erster Linie die Narbendicke. Untersuchungen haben ergeben, dass bis zu einer Dicke von 0,5cm der Farbstofflaser am besten wirkt. Bei 0,5–1cm können sowohl der Farbstofflaser als auch der Nd:Yag-Laser eingesetzt werden. Bei einer Dicke von mehr als 1cm zeigt der Nd:Yag-Laser bessere Ergebnisse, weil dessen Wellenlängen tiefer penetrieren. In Studien wurden 5–6 Passes mit einer Fluence von 1,8–2,2J/cm² und einer Grösse von 7mm/Spot in einem ein- bis zweiwöchigen Intervall durchgeführt. Drei Monate nach der letzten Behandlung konnten deutliche Verbesserungen im Score festgestellt werden: für die Pigmentierung von 1,8 auf 1,2, für die Rötung und Durchblutung von 1,4 auf 1,0, für die Hautglätte von 3,0 auf 2,0 und für die Narbendicke von 2,3 auf 1,8. DieBeurteilung nach der modifizierten «Vancouver Scar Scale» (VSS, auch Vancouver General Hospital Burn Scar Assessment Score) verminderte sich von 8,6 auf 5,9 (p<0,0001).¹²

Abb. 1:Verbrennungsnarbe mit Rötung

«Low level light therapy»

Auch die Behandlung mit LEDs im Sinne einer «low level light therapy» (LLLT), also eine Behandlung mit nicht kohärenten monochromatischen Lichtquellen von niedriger Energie, kann bei der Narbenbehandlung von Vorteil sein. Der Grund liegt darin, dass ein solches Licht vor allem eine Fotobiomodulation induziert und dadurch die Proliferation von Fibroblasten und die Bildung von Kollagen vom Typ III stimuliert. Ob die Lichtbehandlung aber tatsächlich stimuliert oder eher abbremst, hängt von der Dosierung ab. Dahinter steht eine Aktivierung von Zellrezeptoren, die vor allem durch Wellenlängen von 600–950nm erreicht wird. Von den Lichtrezeptoren geht dann eine Anregung der Wundheilung aus: eine vermehrte Durchblutung und die Reduktion der Entzündung einschliesslich der Symptome Schmerz und Rötung. Der zentrale lichtabhängige Zellrezeptor scheint die Cytochrome-c-Oxidase (COX) zu sein, welcher vor allem auf rotes Licht und nahes Infrarot reagiert.¹³

In einer Studie an Mäusen und Ratten, denen mit fraktionalem CO₂-Laser Wunden zugefügt wurden, konnte nachgewiesen werden, dass jene Gruppe eine bis zu 70% bessere und schnellere Wundheilung erreichte, die mit 830nm, 20min/Sitzung, 55W/cm², 66J/cm² behandelt worden war.¹⁴ In höherer Dosis allerdings kann rotes und blaues Licht die Fibroblastenmigration hemmen und damit von Bedeutung sein, um hypertrophe oder Keloidnarben zu vermeiden.¹⁵

Andere Lasertherapien

Ablative Laser (CO₂, Er:Yag) sind bei frischen Narben keine gute Wahl, weil beispielsweise Keloide in 95% der Fälle erneut oder gar verstärkt auftreten.¹⁶

Die ablative fraktionale Lasertechnik hingegen gilt als etablierte Standardmethode zur Behandlung und Glättung normaler und atropher Narben.¹⁷ Diese Technik kann aufgrund des Fotobiomodulationseffektes sogar zur Glättung hypertropher Narben eingesetzt werden.¹⁸

Der Effekt hängt dabei von der Dichte der Abtragungspunkte, der Energie pro Puls, der Pulslänge und der Zahl des Passes ab. Die fraktionale Ablation kann zudem genutzt werden, um Narben zu glätten und Wirkstoffe leichter in die Haut einzubringen, wie beispielsweise Kortikosteroide oder Hyaluronsäuren.¹⁹

Auch nichtablative fraktionale Laser können sich auf alle Parameter der Narbenbildung positiv auswirken, vor allem bei frühzeitigem Einsatz.^{20, 21}

Die Farbe der Narbe

Eine Narbe kann eine vermehrte oder verminderte Pigmentierung aufweisen sowie eine Rötung. Hinsichtlich der Hautoberfläche ist zwischen der hypertrophen und der atrophen Narbe zu unterscheiden.

Eine der häufigsten Farbveränderungen besteht in der Rötung einer Narbe.²² Ist diese in den obersten Hautschichten zu finden, so kommt zur Behandlung ein gepulster Farbstofflaser infrage, aber auch ein Kaliumtitanylphosphat(KTP)-Laser oder Blitzlampen («intense pulsed light», IPL); für tiefere Hautschichten wird ein Nd:Yag-Laser (1064nm) verwendet.²³

Vermehrte oder verminderte Pigmentierung kann unspezifisch durch eine fraktionale ablative Laserbehandlung verbessert werden. Gezielter wird eine bräunliche Verfärbung am besten mit jenen Lasern behandelt, die auch bei Pigmentflecken zum Einsatz kommen, wie beispielsweise der 532nm/1064nm-QS-Laser, der 595nm-Farbstofflaser, der 694nm-Rubylaser, der 755nmAlexandrit-Laser, IPL, und mit den gleichen Wellenlängen im Picosekundenbereich.

Hypopigmentierungen, vor allem in schmalen Narben, wie sie beispielsweise nach operativen Eingriffen wie Liftings auftreten können, lassen sich durch fokussierte Laser-UV-Strahlung mittels eines 308nm-Lasers behandeln. Dieser regt im Randbereich die Melaninproduktion und Proliferation der Zellen an, die dann von den Rändern aus in die hypopigmentierten Narben einwandern.²⁴ Mit dieser Methode ist eine 50- bis 75%ige Besserung nach in etwa zehn Behandlungen zu erwarten. Bei breiteren Narben reicht diese Stimulation der Randbereiche nicht aus. Hier kann, ähnlich wie bei Vitiligo, der Versuch gemacht werden, in das Hautareal mit verminderter Pigmentierung Stammzellen oder aus den Haarschäften gewonnene Melanozyten zu implantieren und erst nach 3–4 Wochen mit der UV-Stimulation zu beginnen.

Fazit

Laserscheinen eine immer grössere Rolle in der Behandlung von Narben zu spielen. Welche Lasertherapie aber für welchen Narbentyp am besten geeignet ist, hängt von den Symptomen, der Wellenlänge und den verwendeten Parametern ab. Die Wahl des geeigneten Lasers erfordert eine genaue Diagnose und einen soliden Erfahrungsschatz des behandelnden Arztes.

Autoren:
Prof. assoc. Dr. med. Klaus Fritz¹
Prof. Dr. med. Carmen Salvastru^2
1 Hautärzte- und Laserzentrum Dr. Klaus Fritz
Landau (Pfalz), Deutschland
E-Mail: drklausfritz@drklausfritz.com
² Abteilung für pädiatrische Dermatologie
Colentina Clinical Hospital
Bukarest, Rumänien
«Carol Davila»-Universität für Medizin und Pharmazie
Bukarest, Rumänien