Fortgeschrittenes Prostata- und Urothelkarzinom

Empowerment und proaktive Therapieentscheidungen

Pharmakologische Innovationen haben die Behandlung des fortgeschrittenen Prostata- und Urothelkarzinoms grundlegend verändert. Verschiedene praktische Aspekte sind zu berücksichtigen, um die bestmögliche Therapie zum Einsatz zu bringen und gleichzeitig unerwünschte Effekte auf ein Minimum zu reduzieren.

Die Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ist komplexer geworden. Dies ist eine positive Entwicklung, da sie die Komplexität dieser Krankheit widerspiegelt. Derzeit lassen sich die Outcomes am besten auf der Ebene der Erstlinienbehandlung verbessern. Wir können den grössten zusätzlichen Nutzen erzielen, indem wir uns für eine Therapieoptimierung in diesem Stadium einsetzen. Eine Optimierung erfordert multidisziplinäre Teamarbeit und auf Wissen basierendes Empowerment der Betroffenen. Weltweit werden jedoch nach wie vor sehr viele Prostatakrebspatienten nicht umfassend evaluiert. Auch bei gegebenen multidisziplinären Meetings und Reviews können unzureichende patientenspezifische Informationen zu falschen Entscheidungen führen. Patienten brauchen Zugang zu evidenzbasierten Behandlungen. Es kann schwierig sein, diese erstattet zu bekommen, allerdings sinken die Kosten verschiedener Medikamente durch die zunehmende Verfügbarkeit von Generika.

Erstlinienwahl beim Prostatakarzinom

Beim metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom ist die Androgendeprivationstherapie (ADT) als Monotherapie nur eine unzureichende Option. ADT ist nicht übermässig wirksam und bedingt zudem unter anderem signifikante metabolische, kardiovaskuläre, ossäre und kognitive Nebenwirkungen. Es stehen zahlreiche Therapieoptionen zur Verfügung, um die ADT zu optimieren. Die Wahl der Androgenrezeptor-Signal-Inhibitoren hängt von der Komedikation und/oder den Komorbiditäten ab. Tripletten eignen sich besonders bei High-Volume-Tumoren und anderen Faktoren wie viszeralen Metastasen.

Prospektive translationale Forschungen in laufenden klinischen Studien werden vermutlich prädiktive molekulare Biomarker identifizieren, die besonders in schwierigen Fällen zur Therapiewahl beitragen werden. In Bezug auf die PSMA-PET ist einschränkend zu sagen, dass falsch positive Ergebnisse zu einer Überbehandlung führen können. Daher ist es immer empfehlenswert, das gesamte klinische Bild zu betrachten, anstatt sich blind auf die Bildgebung der nächsten Generation zu verlassen.

Selbst bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine Bestrahlung des Primärtumors lokale Symptome und Komplikationen wie Hydronephrose verbessern oder verhindern. Ausserdem ist die Radiotherapie gut verträglich und im Vergleich zu den meisten Medikamenten preiswert und kosteneffektiv. Ein weiterer Aspekt ergibt sich daraus, dass die Lebenserwartung bei Low-Volume-Karzinomen dank der zahlreichen therapeutischen Innovationen hoch ist. Von ärztlicher Seite sollte dieser Aspekt bei allen Entscheidungen Berücksichtigung finden. Unter Umständen müssen auch die Patienten an die Bedeutung ihres Lebensstils erinnert werden. Das Prostatakarzinom mit niedrigem Volumen hat sich in eine chronische Krankheit verwandelt und sollte dementsprechend behandelt werden.

Urothelkarzinom: die Notwendigkeit der Expertise

Viele Länder warten noch auf die Zulassung von Enfortumab Vedotin (EV) plus Pembrolizumab als Erstlinienbehandlung des metastasierten Urothelkarzinoms. Idealerweise sollte dieses Therapieschema nicht nur an Krebszentren angeboten werden, da die meisten Patient:innen älter sind und kurze Anfahrtswege schätzen, besonders bei einer Behandlung, die eine Verabreichung an den Tagen 1, 8 und 15 eines 28-tägigen Zyklus erfordert. Eine entsprechende Schulung ermöglicht den Ärzt:innen einen entspannten Umgang mit der Therapie. Ebenso wichtig ist die Aufklärung der Patient:innen, etwa über Hautausschläge und das Glukose-Monitoring daheim. Schriftliche Informationen einschliesslich Infografiken sind hilfreich, und man sollte die Patient:innen wiederholt daran erinnern, beim Auftreten bestimmter Symptome vorstellig zu werden. Checklisten mit den Nebenwirkungen, auf die zu Hause und bei den Kontrollen zu achten ist, haben sich für Patient:innen und Behandlungsteams als nützlich erwiesen. Generell sollten die Ärzt:innen ihre Patient:innen selbst sehen und sich nicht auf die Einschätzung anderer verlassen.

Einer signifikanten Neuropathie unter EV plus Pembrolizumab sollte proaktiv durch frühzeitige Dosisreduktionen oder einen vorübergehenden Behandlungsstopp begegnet werden. Wir empfehlen keine Änderungen der Zykluslänge, da diese Strategie im klinischen Studiensetting nicht angewendet wurde. Eine Reeskalation zu einem späteren Zeitpunkt ist möglich. Die Lebensqualität steht im Vordergrund, da eine Neuropathie Grad 2 bereits erhebliche Beeinträchtigungen im Alltag bedeutet. Generell erweisen sich nicht nur höhergradige Nebenwirkungen als belastend, sondern auch chronische Grad-1-Toxizitäten wie leichte, aber anhaltende Fatigue oder Übelkeit.

Frühzeitige Feststellung des FGFR-Status

Da das Urothelkarzinom sehr rasch progredient werden kann, ist eine unverzügliche Einleitung der medikamentösen Therapie nach der Diagnosestellung oder dem Eintreten der Progression essenziell, um die Chance auf eine wirksame Behandlung zu wahren. Nach Versagen von EV plus Pembrolizumab könnten die Betroffenen von einer platinbasierten Chemotherapie oder einer FGFR-gerichteten Therapie mit Erdafitinib profitieren. Wenn sich der Zustand allerdings rasch verschlechtert, kann die Testung auf FGFR-Alterationen zu viel Zeit in Anspruch nehmen. Daher erscheint es günstig, so früh wie möglich zu biopsieren und den FGFR-Status bereits zu Beginn der Behandlung zu bestimmen. Dies erlaubt auch vorab eine Therapieplanung.

Bei FGFR-Positivität sollte die Möglichkeit der Gabe von Erdafitinib im Auge behalten und die Therapie zeitgerecht verordnet werden. Unterschiede im Zugang zur Testung und zur zielgerichteten Behandlung stellen jedoch auf globaler Ebene immer noch eine Herausforderung dar. Natürlich erscheint es sinnvoll, frühzeitig palliative und supportive Massnahmen anzubieten, da die Patient:innen häufig Komorbiditäten und eine hohe Symptombelastung aufweisen.◼

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