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Dr. med. Wolfgang PeterUncharakteristische Kopfschmerzen bei Kindern und JugendlichenBereits ab dem Kindergartenalter klagen 20% der Kinder über wiederkehrende Kopfschmerzen. Bis zur Pubertät und dem jungen Erwachsenenalter sind es knapp über 80%. Da zwischen 70 und 85% aller hausärztlichen Praxen regelmäßig Kinder behandeln, werden auch immer wieder Kinder mit Kopfschmerzen vorgestellt.Von uncharakteristischen Kopfschmerzen spricht man, wenn keine äußere Ursache oder sonstiger Befund, etwa Fieber, Entzündungen der Nasennebenhöhlen oder der Zahnwurzeln, vorliegt. Im Vordergrund der chronischen und episodischen Kopfschmerzen stehen die Migräne und der Spannungskopfschmerz sowie ein Mischtyp aus beiden Kopfschmerzformen. Dabei handelt es sich um primäre Kopfschmerzen, da keine Grunderkrankung vorliegt, die sie auslöst. Die Klassifikation erfolgt nach den Kriterien der International Headache Society (IHS). Neben genetischen Faktoren („Kopfschmerzfamilie“) können psychische und soziale Faktoren als Auslöser zu der Erkrankung beitragen (biopsychosoziales Modell). Kinder mit chronischen Kopfschmerzen zeigen gehäuft familiäre und schulische Probleme, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrome, Depressionen und Angsterkrankungen. Zudem leiden sie vermehrt an somatischen Beschwerden wie Bauch- und Rücken-/Nackenschmerzen. Bei bis zu zwei Drittel der Patienten kommt es in der Pubertät zu einer Remission, insbesondere der Migräne, bei einem Drittel treten die Beschwerden im Erwachsenenalter erneut auf.Sekundäre Kopfschmerzen sind Symptom einer Primärerkrankung. Der akute Kopfschmerz im Rahmen von Infekten, oft mit Fieber, ist im Kindesalter die häufigste Form des sekundären Kopfschmerzes. Dieser ist sonst eher selten und dann als potenziell bedrohlich zu werten. Häufigste primäre Kopfschmerzen mit speziellen Ausprägungen im KindesalterMigräneDie Migräne im Kindesalter tritt – anders als im Erwachsenenalter – häufig beidseits auf und ist frontal lokalisiert. Eine Attacke dauert meist nur etwa zwei Stunden an. Erbrechen und Übelkeit treten öfter auf als bei Erwachsenen, eine Aura aber deutlich seltener (nur bei ca. einem Drittel der Patienten). Weitere mögliche Symptome sind alleiniger Bauchschmerz, Übelkeitsattacken oder Schwindel. Bereits in der Schmerzphase haben die Kinder ein deutlich erhöhtes Schlafbedürfnis. Die wichtigen diagnostischen Kriterien für die Migräne ohne Aura sind der IHS zufolge:A) Mindestens fünf Attacken, welche die Kriterien B) bis D) erfüllenB) Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4 bis 72 Stunden anhaltenC) Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf:einseitige Lokalisation (bei Kindern oft beidseits)pulsierender Charaktermittlere oder starke SchmerzintensitätVerstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (z.B. Gehen, Treppensteigen) D) Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:Übelkeit und/oder ErbrechenPhotophobie und PhonophobieE) Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführenSpannungskopfschmerzenSpannungskopfschmerzen bei Kindern unterscheiden sich nicht nennenswert von jenen bei Erwachsenen. Allenfalls sind die Schmerzattacken bei Kindern kürzer. Die Unterscheidung zur Migräne ist jedoch in bis zur Hälfte der Fälle nicht eindeutig möglich.Diagnostische Kriterien nach der IHS für den sporadischen Kopfschmerz vom Spannungstyp sind:A) Wenigstens zehn Episoden, die die Kriterien B) bis D) erfüllen und durchschnittlich an <1 Tag/Monat auftreten (weniger als 12Tage/Jahr)B) Die Kopfschmerzdauer liegt zwischen 30 Minuten und 7 TagenC) Der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf: beidseitige LokalisationSchmerzqualität drückend oder beengend, nicht pulsierend leichte bis mittlere Schmerzintensität keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten wie Gehen oder Treppensteigen D) Beide folgenden Punkte sind erfüllt: Keine Übelkeit oder Erbrechen (Appetitlosigkeit kann auftreten) Photophobie oder Phonophobie, nicht jedoch beides, kann vorhanden sein E) Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführenAnamnese und DiagnostikPrimäre Kopfschmerzen werden im Wesentlichen durch Befragung und körperliche Untersuchung diagnostiziert. Die besondere Schwierigkeit ist die altersabhängige Mitarbeit des Kindes, denn je jünger ein Kind ist, desto uncharakteristischer sind seine Angaben. Daher kann es nötig sein, die Eltern oder andere Kontaktpersonen zu befragen. Dabei sind folgende Angaben zu werten:Wie oft und wie lange treten Kopfschmerzen auf?Wo genau treten sie auf?Wie stark ist der Schmerz (numerische und/oder visuelle Analogskala; Abb. 1)?Welche Art von Schmerz liegt vor (pochend, stechend, dumpf etc.)?Gibt es zusätzliche Beschwerden?Gibt es bekannte oder vermutete Auslöser?Liegen weitere Erkrankungen oder Verletzungen vor?Wie wurde bislang behandelt? Welche Medikamente wurden verabreicht?Wie ist das Freizeitverhalten?Wie ist die schulische und allgemeine Entwicklung des Kindes?Bei Jugendlichen: Gibt es Hinweise auf Suchtmittelkonsum, Koffein (Cola und Energydrinks)?Es folgt eine umfassende körperliche und psychische Untersuchung, die die Vitalparameter (Blutdruck, Puls), Größe, Gewicht, Ganzkörperstatus (!) sowie die geistige und seelische Entwicklung einschließt. Bei der Wahl der diagnostischen Verfahren sind auch die Ängste und Sorgen der Eltern und des Kindes zu berücksichtigen und in die Entscheidungen mit einzubeziehen. So kann zum Beispiel bei dem Verdacht, das Kind könnte an einem Vitamin- oder Eisenmangel leiden, eine umfassende Laboruntersuchung erfolgen.Weitergehende Untersuchungen sind in der Regel nur dann indiziert, wenn sich Hinweise für andere Ursachen ergeben, etwa vorausgegangene Traumata. Außerdem bei Warnsymptomen wie Nüchternerbrechen (z.B. als Zeichen von Hirndruck), nächtlichem Aufwachen durch Kopfschmerzen, akutem Eintreten mit Bewusstseinsstörung, Fieber mit neurologischer Symptomatik (Meningismus!), neurologischen und psychiatrischen Auffälligkeiten sowie bei Kindern, die jünger als drei Jahre sind.Der Verdacht auf sekundären Kopfschmerz bei Kindern sollte rasch mittels vertiefter Diagnostik wie gezielter Laboruntersuchungen (z.B. Infektionsparameter) abgeklärt werden, gegebenenfalls auch stationär. Die Unschärfe in der Zuordnung des Krankheitsbildes kann zudem ein Kriterium sein, um weitergehende diagnostische Maßnahmen zu veranlassen, z.B. einmalige bildgebende Verfahren wie Kernspintomografie des Kopfes.Eine praktische Hilfestellung für ein strukturiertes Vorgehen in der Abklärung uncharakteristischer Kopfschmerzen als alleinige Beratungsursache bietet die „Checkliste Kopfschmerzen“ im Rahmen der „Programmierten Diagnostik“ von Mader/Brückner 2019 (vgl. Kasten auf Seite 49). Kopfschmerz- und AktivitätstagebuchFür Diagnostik und Therapie hat sich das Führen eines Schmerztagebuchs mit Aufzeichnungen zu Häufigkeit, Dauer, Schmerzintensität, möglichen auslösenden Faktoren, Medikamentengebrauch und Wirksamkeit bewährt. Zusätzlich kann gerade bei älteren Kindern und Jugendlichen mit sozialen und psychischen Problemen ein Aktivitätstagebuch Fortschritte in der Therapie aufzeigen.Therapeutisches KonzeptEin wesentlicher Baustein der Therapie ist es, dem Kind und den Eltern in verständlichen Worten die Ursachen der Erkrankung zu erklären und sie über deren Wesen und Verlauf zu informieren. Eine regelmäßige Beurteilung des Krankheitsgeschehens ist unerlässlich.Um auslösende Faktoren zu beseitigen oder abzuschwächen sowie Eltern und Kindern zu ermöglichen, die Beschwerden positiv zu bewältigen, ist die Beratung und Anleitung zu lebensordnenden Maßnahmen Voraussetzung.Folgende Lebensbereiche sollten berücksichtigt und zum Wohle des Kindes strukturiert werden:Freizeit: „Freizeitstress“ abbauen, kindgerechte Aktivitäten fördernSchule und Ausbildung: adäquate Beschulung, Leistungsdruck mindernFreundeskreis und soziale Einbindung: Mobbing, Vereinsamung, Gruppendruck entgegenwirkenFamiliäres Umfeld: intakte wertschätzende Familie fördernKörperliche Betätigung: Bewegung und Sport fördern, Vorbild seinErnährungsverhalten: abwechslungsreiche Ernährung, auch hier Vorbild seinSchlafverhalten: Ruhe- und altersgerechte Schlafzeiten einhaltenMedienkonsum: Fernseh-, PC-, Handykonsum altersangepasst, Social-Media-Kontakte kritisch hinterfragenMedikamentöse TherapieDie medikamentöse Therapie des Kopfschmerzes ist nur ein Teil eines Gesamtkonzeptes. Geboten ist sie, um einen starken Akutschmerz rasch zu beseitigen, wobei eine unkontrollierte Schmerzmitteleinnahme dringend zu vermeiden ist. Daher ist es notwendig, ein geeignetes Schmerzmittel auszuwählen sowie Dosis und Einnahmeintervall festzulegen. Für das Kind ist es wichtig zu wissen, dass es geeignete Hilfe im Anfall erfahren kann.Dabei ist zu berücksichtigen, dass für viele Substanzen weder umfangreiche Studien noch explizite Zulassungen für das Kleinkindalter vorliegen. Tabelle 1 gibt die Medikationsempfehlung nach dem derzeitigen Erkenntnis- und Erfahrungsstand wieder.Bei Spannungskopfschmerzen mit geringer bis mittlerer Intensität empfehlen die Praxisleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie einen Behandlungsversuch bei Kindern ab sechs Jahren mit Pfefferminzlösung, die lokal an den Schläfen und im Nacken aufgetragen wird.BegleitmedikationStehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund einer Schmerzattacke, kann die prokinetisch und antiemetisch wirkende Substanz Domperidon unter sorgfältiger Abwägung der Risiken eingesetzt werden (Tab. 2).Nichtmedikamentöse Therapie akuter KopfschmerzenBei leichteren Attacken muss nicht immer ein Medikament eingesetzt werden. Oft kann eine Kopfschmerzattacke mit anderen evaluierten Maßnahmen unterbrochen werden. Dazu gehören unter anderem Schlaf bei Migräne, Ruhephasen, Rückzug, Entspannungs- und Stressbewältigungsverfahren (z.B. Muskelrelaxation nach Jacobson) oder aber Bewegung, wenn das Kind dies wünscht. Ergänzend sollten diese Maßnahmen auch bei einer Medikamentengabe eingesetzt werden, wenn sie dem Kind erfahrungsgemäß nutzen.PharmakoprophylaxeKeine der Substanzen in Tabelle 3 hat eine spezifische Zulassung für das Kindesalter. Außerdem fehlen größere Studien zur Beurteilung der Wirksamkeit. Abgesehen von Magnesium sollte eine Pharmakoprophylaxe daher sehr eingeschränkt bei ausgewählten Situationen eingesetzt werden, zum Beispiel:Migräneattacken >1–2x/Woche oder >3–4x/Monat chronischer täglicher Kopfschmerz ausgeprägte Einschränkung in Bezug auf Schule, Ausbildung, AlltagstätigkeitenAuch Flunarizin wird in der Literatur genannt. Hier ist zu bedenken, dass keine Zulassung für Kinder besteht und die Anwendung bei Kindern in der Fachinformation als Kontraindikation aufgeführt ist.Nichtmedikamentöse LangzeittherapieHäufig sind Probleme der Schulter- und Nackenmuskulatur bzw. -faszien mit Kopfschmerzen verbunden. Sie können Spannungskopfschmerzen und Migräne auslösen. Daher kann eine gezielte Physiotherapie, besonders mit Behandlung von Triggerpunkten, einen wertvollen Beitrag leisten. Wesentlich ist jedoch, dass dies von Beginn an mit einem zunehmenden Übungsanteil verbunden ist, den der Patient in Eigenregie ausführt.Weitere Bewältigungs- und Prophylaxemaßnahmen sind das Ordnen und Modifizieren der verschiedenen Lebensbereiche (siehe oben), das Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungsverfahren (z.B. Muskelrelaxation nach Jacobson), Ausdauersport, Biofeedbackmethoden und Verhaltenstherapie.Akupunktur hat sich bei Erwachsenen als wirksame Methode der Prophylaxe etabliert. Dies ist anscheinend zumindest auf ältere Jugendliche übertragbar, besonders da die Anwendung nebenwirkungsarm ist. Für Kinder gibt es nur wenige aussagefähige Daten, die Möglichkeit ist im Einzelfall zu diskutieren. Je jünger die Patienten sind, desto mehr sind die Eltern gefordert, ihre Kinder bei den Maßnahmen zu unterstützen und zu begleiten. Dies benötigt von den behandelnden Therapeuten eine entsprechende Führung dieser Bezugspersonen.Weitere und zukünftige TherapieoptionenNichtmedikamentöse VerfahrenFür besonders therapieresistente Migränekopfschmerzen können Verfahren der Neurostimulation angewandt werden, beispielsweise periphere oder transkranielle Magnetstimulation. Dazu sind die jungen Patientinnen und Patienten in einer Spezialsprechstunde an einem entsprechenden Kinderkopfschmerzzentrum vorzustellen. Medikamentöse VerfahrenFür die Gruppe der Calcitonin-gene-related-peptide-(CGRP-)Antikörper fehlt bisher jegliche Erfahrung im Kindesalter, Studien liegen nicht vor. Zudem besteht bislang keine Zulassung für deren Einsatz.In Einzelfällen kann Botulinumtoxin erwogen werden, der breite Einsatz wird derzeit jedoch nicht empfohlen. ◆ASS bei Jugendlichen: in einer Dosierung von 500–1.000mg bei Migräne und SpannungskopfschmerzenAbb. 1: Modifizierte Smiley-Rating-Skala als Beispiel für eine visuell-numerische Schmerzskala
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Literaturtipp zum Thema: www.allgemeinarzt.digital/fortbildung/neues-zu-den-chronischen-kopfschmerzen
▸▸▸ OnlineDie vollständige Literaturliste finden Sie unterwww.allgemeinarzt.digitalLiteratur:Bächle-Helde B: Wie weh tut es? JuKiP 2013; 2: 164-7Bonfert M et al.: Primäre Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Update 2019. Pädiatrie up2date 2019; 14: 71-85 Bonfert M et.al.: Migräne im Kindes- und Jugendalter. Ausblick auf innovative Behandlungsansätze im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte. Bundesgesundheitsblatt 2020; 63: 872-80 Creutzig U (Ansprechpartnerin der Leitlinienkommission): S1-Leitlinie ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter: Leitsymptome und Diagnostik. AWMF-Registernummer 025-022, Stand: 26.09.2016 Diener H-C et al.: S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne 2018. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 29.08.2020)Deutsches Kinderschmerzzentrum: Schmerztherapie bei Kindern: Tabellensammlung www.deutsches-kinderschmerzzentrum.de/fileadmin/media/PDF-Dateien/Schmerzkarte_web.pdf www.deutsches-kinderschmerzzentrum.de/fileadmin/media/PDF-Dateien/Schmerzkarte_web.pdfEbinger F: Kopfschmerzen. Pädiatrie up2date 2011; 6: 271-89 Evers S Evers S et al.: Differenzialdiagnose von Kopfschmerzen. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A-3040/B-2641/C-2537 Dtsch Ärztebl 2006; 103: A-3040/B-2641/C-2537Evers S et al.: Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes -und Jugendalter. Nervenheilkunde 2008; 27: 1127-37Gaul C, Ebinger F: Kopfschmerzen im Kindesalter. Hess. Ärztebl 2013; 6: 415-9Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): International classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38: 1-211Herrmann WJ et al.: Behandeln Hausärztinnen und Hausärzte Kinder und Jugendliche? Eine repräsentative Befragung Berliner und Brandenburger Hausarztpraxen. ZFA 2018; 94: 390-5Lütschg J: Kopfschmerzen im Kindesalter. Pädiatrie 2009; 3: 7-12Mader F, Riedl B: Allgemeinmedizin und Praxis, Kapitel Kopf- und Gesichtsschmerzen, S. 382; Springer Verlag, Berlin – Heidelberg, 8. Auflage 2018Mentzel H-J (Ansprechpartner der Leitlinienkommission): S1-Leitlinie Kopfschmerzen bei Kindern – Bildgebende Diagnostik. AWMF-Registernummer 064-011, Stand: 24.04.2020 Pothmann R: Migräne in der Pubertät. ZKM 2020; 12: 21-5Riedl B, Peter W: Basiswissen Allgemeinmedizin, Kapitel Kopf- und Gesichtsschmerzen, S. 44–52; Springer Verlag, Berlin – Heidelberg, 1. Auflage 2017Riedl B, Peter W: Basiswissen Allgemeinmedizin, Kapitel Probleme bei Kindern mit langem Behandlungsbedarf, S. 311; Springer Verlag, Berlin – Heidelberg, 1. Auflage 2017Straube A et al.: Kopfschmerzen bei Schülern: Prävalenz und Risikofaktoren. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110: 811-8 Dtsch Ärztebl Int 2013; 110: 811-8Weber P: Headache in childhood and adolescence - a challenge in acute medicine and public health. Dtsch. Ärztebl Int 2013; 110: 809-10Zernikow B: Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Kapitel Kopfschmerztherapie, S. 297-316; Springer Verlag, Berlin-Heidelberg, 5. Auflage 2015Fragen zur zertifizierten Fortbildung: „Uncharakteristische Kopfschmerzen im Kindesalter“ Sichern Sie sich Ihre CME-Fortbildungs-punkte!Nach den Fortbildungsrichtlinien der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz werden für das Absolvieren dieser CME-Fortbildung unter folgenden Voraussetzungen bis zu zwei Fortbildungspunkte vergeben:Wenigstens 70 % der Fragen korrekt beantwortet = 1 PunktSämtliche 10 Fragen wurden richtig beantwortet = 2 PunkteAuf unserem CME-Portal www.allgemeinarzt.digital/cmekönnen Sie, neben anderen CME-Kursen, auch diesen lesen und beantworten und bekommen bei erfolgreicher Absolvierung Ihre Punkte umgehend gutgeschrieben. Maximal bis zu ein Jahr nach Erscheinen ist die Teilnahme an dieser CME-Fortbildung möglich.Nach richtiger Beantwortung erhalten Sie per E-Mail einen Link zum Download Ihres Zertifikats. Maximal bis zu einem Jahr nach Erscheinen ist die Teilnahme an dieser CME-Fortbildung möglich.Viele Ärztekammern stellen ihren Mitgliedern ein freiwilliges Fortbildungszertifikat aus, sofern innerhalb von drei Jahren 150 CME-Punkte erworben werden. Seit dem 1.1.2004 sind Vertragsärzte gemäß § 95d SGB V zur Erbringung von 250 CME-Punkten innerhalb von fünf Jahren verpflichtet.Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an Ihre zuständige Ärztekammer.Frage 1Migräne und Spannungskopfschmerzen sind primäre Kopfschmerzformen, weila) sie begleitend zu einer Grunderkrankung auftreten.b) ihnen keine andere Krankheit zugrunde liegt.c) sie als erstes Symptom einer anderen Krankheit auftreten.d) sie die häufigsten Kopfschmerzformen sind.Frage 2Welche der folgenden Aussagen trifft auf Migräne im Kindesalter zu?a) Sie tritt oft beidseits auf.b) Sie tritt immer einseitig auf.c) Eine Aura ist bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen.d) Erbrechen und Übelkeit sind seltener als bei Erwachsenen.Frage 3Welche Aussage trifft auf Spannungskopfschmerzen im Kindesalter zu?a) Die Attacken dauern länger als bei Erwachsenen.b) Sie unterscheiden sich nicht wesentlich von Spannungskopfschmerzen bei Erwachsenen.c) Die Schmerzen sind immer einseitig lokalisiert.d) Es kommt häufig zu Übelkeit und Erbrechen.Frage 4Primäre Kopfschmerzen werden vor allem durch Befragung und körperliche Untersuchung diagnostiziert. Wann ist eine weiterführende Diagnostik angezeigt?a) Es sollten sicherheitshalber immer gezielte Laboruntersuchungen gemacht werden.b) Weitergehende Untersuchungen sind bei Kindern nie notwendig.c) Wenn die Eltern darauf bestehen.d) Bei Kindern, die jünger als drei Jahre sind.Frage 5Was ist hinsichtlich der medikamentösen Therapie zu beachten?a) Kindern sollten keine Schmerzmedikamente verordnet werden.b) Kinder sollten immer sofort Schmerzmedikamente erhalten. c) Die medikamentöse Therapie ist nur ein Teil des Gesamtkonzepts.d) Es gibt keine besonderen Vorkehrungen.Frage 6Welche der folgenden Aussagen trifft auf den Einsatz von Acetylsalicylsäure (ASS) bei Kindern zu?a) ASS ist unbedenklich und kann in jedem Alter gegen Kopfschmerzen eingesetzt werden.b) ASS sollte wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms erst ab einem Alter von 10 Jahren eingesetzt werden. c) ASS sollte wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms erst ab einem Alter von 12 Jahren eingesetzt werden.d) ASS sollte wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms erst ab einem Alter von 15 Jahren eingesetzt werden.Frage 7Welche Beschränkungen sind beim Einsatz von Domperidon als Begleitmedikation bei Übelkeit/Erbrechen zu beachten?a) Mindestalter 10 Jahre, Mindestgewicht 35 Kilogrammb) Mindestalter 12 Jahre, Mindestgewicht 20 Kilogrammc) Mindestalter 10 Jahre, Mindestgewicht 20 Kilogrammd) Mindestalter 12 Jahre, Mindestgewicht 35 KilogrammFrage 8Für welche der folgenden Substanzen gibt es keine Altersbeschränkung für die Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern?a) Ibuprofenb) Paracetamolc) Naproxend) SumatriptanFrage 9Nennen Sie die korrekte Dosierung von Paracetamol bei Kindern.a) 10–20mg/kg Körpergewicht alle 4(–6) Stundenb) 10–20mg/kg Körpergewicht alle 6(–8) Stundenc) 10–15mg/kg Körpergewicht alle 4(–6) Stundend) 10–25mg/kg Körpergewicht alle 6(–8) StundenFrage 10Wenn Magnesium zur Migräneprophylaxe bei Kindern eingesetzt wird, wie wird es dosiert?a) Einzeldosis 2 mg/kg Körpergewicht, maximal 120 mg/Tagb) Einzeldosis 200mg, maximal 600mg/Tagc) Einzeldosis 100mg, maximal 300mg/Tagd) Einzeldosis 1mg/kg Körpergewicht, maximal 100 mg/TagFragen zur zertifizierten Fortbildung:
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Sämtliche 10 Fragen wurden richtig beantwortet = 2 Punkte
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Dr. med. Wolfgang Peter
FA für Allgemeinmedizin, ZeitlarnINTERESSENKONFLIKTE: Der Autor hat keine deklariert.Vorspann L - Et assecta vendandebit velliae cum nem quam, essunt aut eatibus coremporibus as ipsuntur, ommoluptae cus de ipsunt quatur, suscia serspit fugia plis aperum restion sectati buscipictis aliqui quo quam rernate que deriani mporro voluptatur, nos nonserrum volor sam quas ut molecum dio cupta sanis simagnis et quatur sa am aut volupta tiossun totatem harchillis endi bla adisimus moluptaquat inctus.
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