Die schwangere

Für die Betreuung schwangerer Frauen ist der Hausarzt zwar nicht der wichtigste Ansprechpartner, sondern der Gynäkologe. Es gibt aber etliche nicht gynäkologische Beratungsanlässe in der Schwangerschaft, die in der Hausarztpraxis versorgt werden, wobei Schwangerschaftskomplikationen nicht übersehen werden sollen. Im Folgenden werden hausärztliche Maßnahmen für häufige Gesundheitsprobleme und Präventionsfragen in der Schwangerschaft beschrieben.

Achtung: Überwärmung und Fieber ab 39°C können Wehen auslösen bzw. embryotoxisch sein!

Die Evidenz für die Behandlung von Begleiterkrankungen während der Schwangerschaft ist dürftig, da bislang vor allem nur Beobachtungsstudien vorliegen. Generell gilt aber, dass die Schwangerschaft eine Risikosituation ist. Bei jeder Maßnahme müssen die veränderte Immunantwort und Zirkulation sowie die Auswirkungen auf den Embryo bzw. Fötus berücksichtigt werden. Deshalb empfiehlt sich, eher vorsichtig zu agieren.

Schwangere haben ein erhöhtes Risiko für Phlebothrombosen und Präeklampsie. Daher sollte bei jeder Konsultation auf Ödeme oder Umfangsdifferenz der Beine geachtet und der Blutdruck gemessen werden.¹

Unbedenkliche Medikamente in der Schwangerschaft

1. Paracetamol kann zur Schmerztherapie eingesetzt werden. Dagegen sollen NSAR im 3. Trimenon nicht mehr gegeben werden, da die Gefahr des vorzeitigen Verschlusses des Ductus Botalli besteht.

2. Bei einem Vitamin- oder Mineralstoffmangel (z.B. Eisen, Jod 200µg/d) ist die Substitution angezeigt. Auch B-Vitamine sind unbedenklich.

3. Ist eine Antibiotikatherapie notwendig, so sind vorzugsweise Penicilline, Makrolide und ältere Cephalosporine einzusetzen.

4. Zur Behandlung einer Hypertonie können Magnesium, Dihydralazin, Methyldopa und evtl. Betablocker oder Kalziumantagonisten gegeben werden. Kontraindiziert sind dagegen ACE-Hemmer und AT₁-Rezeptorantagonisten, auch Diuretika sind problematisch.

5. Unbedenklich sind bei gegebener Indikation Heparin und Insulin, da sie die Plazenta nicht passieren. Ebenfalls unbedenklich sind Asthma-Sprays (Betamimetika, Budesonid) und eine kleinflächige lokale Anwendung von Kortikoiden (einschließlich der nasalen Applikation).

6. Viele Schwangere leiden an Übelkeit und/oder Erbrechen. Gute Evidenz gibt es hier für Ingwer, Vitamin B₆, Metoclopramid und – außer im 3. Trimenon – für Dimenhydrinat. Neu zugelassen: Cariban® (Doxylamin + Pyridoxin). Cave: Ondansetron!

7. Bei einer Thyroxintherapie ist zu beachten, dass die Dosis im Verlauf der Schwangerschaft immer wieder angepasst werden muss.

8. Phytopharmaka sind nicht per se ungefährlich, teilweise auch kontraindiziert.

9. Im Zweifelsfall www.embryotox.de ansehen.

Unkomplizierte Atemwegsinfekte: keine Antibiotika geben

Zunächst ist bei Symptomen eines akuten Atemwegsinfektes zu klären, ob eine COVID-19-Infektion vorliegen könnte. Hier gelten dieselben Empfehlungen wie für Nichtschwangere.² Peripartal ist wegen erhöhter Komplikationsgefahren eine enge Kooperation mit dem Bereich der Geburtshilfe wichtig.

Bei unkomplizierten Atemwegsinfekten ohne bakteriellen Infekt kann man zunächst auf bewährte Hausmittel setzen: Ausschlafen, bei Bedarf Nasenspülungen mit 0,9%iger Kochsalzlösung (als Puffer kann 1 gestrichener Teelöffel Backpulver auf 1 l hinzugefügt werden), Zucker oder Honig zur Hustenlinderung. Bei starkem Hustenreiz hilft Thymian. Schleim lässt sich mit reichlich Flüssigkeit lösen. Halsschmerzen kann eine Spülung mit Salbeitee lindern.

Bei Hinweisen auf eine bakterielle Infektion sollten Antibiotika eher früher eingesetzt werden, um Komplikationen zu vermeiden. Die Patientin sollte engmaschig überwacht und in die Praxis einbestellt werden. Aufgrund der in der Schwangerschaft veränderten Werte sind Laborbefunde hier weniger hilfreich, Röntgenuntersuchungen sollen vermieden werden. Hohes Fieber kann Wehen auslösen bzw. embryotoxisch wirken.

Vorsicht bei Harnwegsinfekten

Bei Schwangeren mit einem Harnwegsinfekt sollte in der Anamnese nach Ausfluss, vorangegangenen Infekten, suprapubischem oder Flankenschmerz gefragt werden. Außerdem ist auf Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl, reduzierte Kindsbewegungen, Übelkeit und Erbrechen, schlechten Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen, welche die Immunantwort beeinträchtigen, zu achten.³ Zur körperlichen Untersuchung gehört die Kontrolle von Puls, Temperatur, Atmung und des Bauchs. Dabei sollte die Herzfrequenz des Kindes 100 bis 160 Schläge pro Minute betragen. Darüber hinaus sollte immer eine Urinkultur angelegt werden – auch zur Kontrolle nach der Therapie. Bei Alarmzeichen muss die Patientin stationär eingewiesen werden.

Beim Nachweis einer bakteriellen Infektion erfolgt eine Antibiotikatherapie am besten für sieben Tage. Geeignet sind Pivmecillinam, Fosfomycin, Cefalexin und Amoxicillin. Trimethoprim kann nach dem 1. Trimenon eingesetzt werden, Nitrofurantoin nur vor der 36. Woche oder Stillzeit (Gefahr der Hämolyse!). Ob eine asymptomatische Bakteriurie behandelt werden sollte, ist nach wie vor unklar.

Häufig: Kreuz- und Nackenschmerzen

In der Schwangerschaft treten sehr häufig Rückenschmerzen auf. Wenn sie im Lumbalbereich dumpf und ziehend sind, muss man auch an Wehen oder Schwangerschaftskomplikationen denken.

Für das Vorgehen orientiert man sich an der Nationalen Versorgungsleitlinie zum Kreuzschmerz und der DEGAM-Leitlinie zum Nackenschmerz.^{4, 5} Dabei muss besonders auf neurologische Ausfälle geachtet werden. Bei Paresen, Caudasyndrom oder anderen Alarmzeichen (Fraktur, Infektion) ist die Patientin sofort weiterzuleiten. Eine Bildgebung ist nur dann sinnvoll, wenn daraus therapeutische Konsequenzen abgeleitet werden sollen, etwa die Indikation zur Operation. Eine MRT sollte ohne Kontrastmittel durchgeführt werden.

Bei unspezifischen Kreuz- oder Nackenschmerzen sind lokale Wärme, Dehnen und Bewegen empfehlenswert. Auch die Verordnung einer Physiotherapie ist eine Option mit einer niedrigeren Indikationsschwelle als außerhalb der Schwangerschaft, außerdem die Beratung über die beste Lagerung (Seitenlage mit Unterstützung, Vierfüßler-Übungen), Walking-Stöcke und Fahrradfahren. Eine Chirotherapie ist möglich, sollte aber wegen der schwangerschaftsbedingten Gewebelockerung zurückhaltend angewandt werden. Spritzen sind nicht indiziert.

Bei radikulären Schmerzen ist eine konsequente Physiotherapie angezeigt, hier sind bis zu zwei Wochen Schonung möglich.

Hilfe bei Bauchschmerzen

Treten während der Schwangerschaft Bauchschmerzen erstmals auf, ist eine enge Kooperation mit dem betreuenden Gynäkologen hilfreich.

Bei starkem akutem Schmerz gilt: vorsichtshalber in die Klinik einweisen. Es könnte sich beispielsweise um eine Appendizitis handeln, deren Zeichen oft weniger ausgeprägt/typisch sind. Bei kolikartigen Schmerzen sind eine Sonografie und Laboruntersuchungen (Leber, Niere, Blutbild, CRP) nötig. NSAR sind gut wirksam (nicht im 3. Trimenon geben!), alternativ oder ergänzend kann Butylscopolamin eingesetzt werden.

Maßnahmen bei anderen Beschwerden sind:

1. Obstipation: Ballaststoffe und ausreichende Flüssigkeitsaufnahme, bei Bedarf Macrogol, Magnesium

2. Analfissur mit Spasmus: einen Proktologen hinzuziehen; Lidocain-Creme lokal

3. Emesis gravidarum: bei Dehydrierung Infusionen mit Ringer- oder physiologischer Kochsalzlösung, aber grundsätzlich prognostisch günstig

4. Reflux-Beschwerden: vorzugsweise Antacida (z.B. Hydrotalcit)

5. Gastroenteritis: zunächst löffelweise Flüssigkeitsgabe (Rehydratationslösung), eventuell großzügige Indikation zur Infusionstherapie; wichtig: gute Handhygiene in der gesamten Familie

Thromboserisiko ist bei Schwangeren erhöht

Das Thromboserisiko ist in der Schwangerschaft etwa vierfach erhöht (1,1/1.000 Geburten), besonders im 3. Trimenon und bis sechs Wochen postpartal. Bei Beinbeschwerden besteht daher zunächst immer der Verdacht auf eine Thrombose. Allerdings sind D-Dimer- und Wells-Score in dieser Phase nicht zuverlässig. Zudem ist die Gefahr von Komplikationen wie Embolie oder postthrombotischem Syndrom erhöht.

Ist eine Thrombose als Ursache der Beschwerden wahrscheinlich, sollte man sofort niedermolekulares Heparin (NMH) geben, einen Kompressionsverband anlegen und Gefäßdoppler veranlassen. Dieser muss evtl. nach drei Tagen wiederholt oder eine MRT angeschlossen werden, um einen iliakalen Verschluss auszuschließen (bei zusätzlichem Becken-/Rückenschmerz). Bestätigt sich der Verdacht auf eine Phlebothrombose, so ist NMH für mind. sechs Wochen postpartal zu geben und eine Kompressionsstrumpfhose zu tragen. Während der Stillzeit können auch Cumarine gegeben werden.

Wenn eine Phlebothrombose ausgeschlossen ist, die Patientin aber unter schweren und gestauten Beinen leidet, kann man eine Kompressionsstrumpfhose oder zumindest Unterschenkelstrümpfe Klasse 2 verordnen. Als Indikation sollte Gravidität vermerkt werden.

Leidet die Patientin an Beinkrämpfen, hilft es, die Beine öfter hochzulegen. Auch eine Bürstenmassage herzwärts und das Abduschen mit Leitungswasser, vor allem abends zur Entstauung, sind nützlich. Bei allen Beinbeschwerden sind bequeme Schuhe, bei Bedarf mit Einlagen, Pendelübungen für die Kniegelenke und Fahrradfahren empfehlenswert.

Was bei Hauterkrankungen hilft⁶

1. Die polymorphe Eruption in der Schwangerschaft beginnt mit Striae und betrifft hauptsächlich den Bauch, wobei die Nabelregion nicht betroffen ist.

2. Am häufigsten sind in der Schwangerschaft atopische Eruptionen. Eine Behandlung mit Kortikoiden (bevorzugt extern) ist möglich.

3. Bei Lippenherpes kann man Honig auftragen. Kurz vor dem Geburtstermin sollte systemisch Aciclovir eingesetzt werden.

4. Mykosen werden lokal vorzugsweise mit Clotrimazol behandelt.

5. Schwarzer Tee wirkt adstringierend, Kamille trocknet eher aus.

6. Rund 20% der Schwangeren leiden im 1. und 2. Trimester an Pruritus. Dagegen helfen rehydrierende Hautpflegemittel.

7. Eine Psoriasis verbessert sich oft in der Schwangerschaft, wohingegen Neurodermitis und Lupus erythematodes (LE) sich eher verschlimmern.

8. Cave: Pemphigoid, Pemphigus (beide bullös) und LE können auch das Kind beeinträchtigen. Hier ist spezialistische Mitbetreuung wichtig.

9. Besteht der Verdacht auf Ringelröteln, muss dies serologisch abgeklärt und die Patientin außerdem dem Gynäkologen vorgestellt werden (Gefahr eines Hydrops fetalis!).

10. Bei disseminierten Beschwerden sollten die Leberwerte kontrolliert werden.

Schilddrüsenerkrankungen: Dosierungen regelmäßig anpassen

Der Fetus produziert erst ab der 14. SSW selbst L-Thyroxin. Die Plazenta ist für TSH nicht, für Schilddrüsenhormone nur mäßig, für Jodid und Thyreostatika aber gut permeabel. β-HCG wirkt am TSH-Rezeptor und Östrogen interagiert mit Thyroxin. Daher ändern sich die Funktionswerte und der Substitutionsbedarf während der Schwangerschaft.

Bei einer Autoimmunthyreoiditis kann man während der Schwangerschaft 200µg Jod/Tag geben, TSH sollte man alle sechs Wochen kontrollieren und die Dosis von L-Thyroxin so titrieren, dass TSH im Normbereich (0,5–4,0mU/l) bleibt. Dies gilt auch für vorbestehende Hypothyreose.

Bei Hyperthyreose sollen TSH und fT3 alle vier Wochen kontrolliert werden. Das Ziel für fT3 liegt im oberen Normbereich. Thyreostatika (vorzugsweise Propycil®) sollten so niedrig wie möglich dosiert werden.◆

Bei Beinschmerzen in der Schwangerschaft immer an Thrombose denken!▸▸▸ Literaturtippzum ThemaSchwangerschaft bei Autoimmunerkrankungenhttps://allgemeinarzt.digital/medizin/fertilitaet-und-schwangerschaft-bei-systemischen-autoimmunerkrankungen-2120866 Schilddrüsenpatientinnen müssen während der Schwangerschaft engmaschiger kontrolliert werden.▸▸▸ OnlineDie vollständige Literaturliste finden Sie unterwww.allgemeinarzt.digital▸▸▸AutorinFachärztin für AllgemeinmedizinBiebertalSchatzmeisterin der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert. Kasten Keypoints Titel:

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Kasten Copy Zahlen Hilfreiche Links und Adressen

Medikation in der Schwangerschaft: www.embryotox.de

Thema Impfungen

Die Grippeimpfung ist im 2./3. Trimenon (bei Hochrisiko-Patientinnen auch früher) indiziert und dringend zu empfehlen.

Lebendimpfungen sollen nicht erfolgen, sind aber keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.

Impfung mit einem Tdap-Kombinationsimpfstoff (Diphtherie, Tetanus, Pertussis) wird zu Beginn des 3. Trimenons, bei Frühgeburtsneigung auch schon im 2. Trimenon, empfohlen, unabhängig vom Abstand zu einer vorausgegangenen Impfung mit Tdap.

COVID-19-Impfung ist derzeit nicht in der Schwangerschaft zugelassen, vermutlich aber ohne Zusatzrisiko. Bis zu zwei Kontaktpersonen können prioritär geimpft werden.

Bericht: Autor

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Symptome Chronische Gicht

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AF >Kasten Copy< Von einer chronischen Gicht oder einer chronisch-tophösen Gicht spricht man, wenn es zu Uratablagerungen in den Weichteilen (und Knochen) kommt, welche Tophi genannt werden. Solche Tophi findet man oft periartikulär, an den Akren oder auch in Schleimbeuteln (z.B. Bursa olecrani). Seltener ist eine chronisch-destruktive Gichtarthropathie, welche sich meist im Mittelfuß manifestiert.

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Bericht: Autor

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Bei Schwangeren ist eine besondere Sorgfalt nötig: daher immer Blutdruck messen und Unterschenkel ansehen (Gestose, Thrombose).

Keine neuen Medikamente oder Verfahren einsetzen, im Zweifelsfall www.embryotox.de konsultieren.

Vorsicht auch bei pflanzlichen Präparaten!

Bei Infekten ist die Komplikationsrate erhöht.

Allgemeine Hygieneregeln einhalten

Krankschreibung eher großzügig

Besondere Vorsicht bei Bauchbeschwerden: enge Kooperation mit dem Gynäkologen

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Kasten Copy ZahlenBei starken akuten Bauchschmerzen die Patientin vorsichtshalber in die Klinik einweisen.Fachärztin für AllgemeinmedizinKempen

Frau Kollegin Baum hat die hausärztliche Betreuung der Schwangeren in diesem Artikel sehr praxisnah dargestellt. Vielen Dank dafür!

Hochaktuell ist natürlich die Frage der Impfung gegen SARS-CoV-2. Weil die Studienlage noch sehr dünn ist, wurde von der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut noch keine allgemeine Empfehlung bei Schwangeren ausgesprochen. Es ist aber zu erwarten, dass dies in Kürze erfolgen wird. In der Stillzeit ist die Impfung gegen SARS-CoV-2 jedoch erlaubt.

Ein sehr wichtiges Thema ist noch der Gestationsdiabetes. Die Schwangeren werden immer älter, aber auch immer dicker. Wenn der Screeningtest (50g Glukose, zu jeder Tageszeit möglich) >135mg/dl venös (!) ist, dann sollte ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) folgen. Dieser besteht aus 75g Glukose in 300ml Wasser, nüchtern verabreicht. Pathologisch ist der Test, wenn der venöse Blutzuckerwert nüchtern >92mg/dl, nach einer Stunde >180mg/dl und nach zwei Stunden >153mg/dl ist.

Ergibt der Screeningtest Blutzuckerwerte >200mg/dl und nüchtern >90mg/dl, dann ist der oGTT nicht mehr nötig, weil ein Gestationsdiabetes gesichert ist.

Bei Risikoschwangeren (BMI >27, familiäre Belastung, Z.n. Geburt >4.500g, Z.n. Todgeburt, habituelle Abortneigung) sollte ein oGTT in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche vorgenommen werden. Ist dieser unauffällig, dann ein weiterer in der 32. bis 34. Woche.

Die Therapie besteht in erster Linie aus diätetischen Maßnahmen und moderater Bewegung. Insulin wird frühzeitig eingesetzt. Orale Antidiabetika sind kontraindiziert.

© Privat

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