Diagnostik und Therapie des Gallensteinleidens

Die Entstehung der Cholelithiasis wird von zahlreichen Faktoren begünstigt. Mehrere Studien belegen den positiven vorbeugenden Einfluss von ballaststoffreicher und kohlenhydratreduzierter Kost.^{2, 3} Die regelmäßige, körperliche Aktivität, eine ausgewogene Ernährung und ein normales Körpergewicht zählen zu den wichtigsten Präventionsmaßnahmen.

Tab.1: Mögliche Komplikationen der Cholelithiasis

Bekannte Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, Übergewicht und ein höheres Lebensalter. Im Alter von 75 Jahren können bei 20% der Männer und bis zu 35% der Frauen Gallensteine nachgewiesen werden. Auch ein rascher Gewichtsverlust, zum Beispiel im Rahmen der Adipositaschirurgie, geht mit einem erhöhten Risiko einher, symptomatische Gallensteine zu entwickeln. Bei einer Gewichtsreduktion von mehr als 10kg innerhalb von zwei Jahren steigt das Risiko um über 90%.⁴ Ein weiterer Risikofaktor ist eine Mutation des hepatischen Phospholipidtransporters ABCB4, die im Zusammenhang mit einer chronischen Cholangiopathie steht. Diese beeinflusst die Bildung von Cholesteringallensteinen. Hinweise auf dieses sogenannte LPAC-Syndrom („low phospholipid associated cholelithiasis“) können das Auftreten einer symptomatischen Cholelithiasis vor dem 40. Lebensjahr oder der Nachweis einer intrahepatischen (Mikro-)Cholelithiasis sein.⁵

Verlauf und mögliche Komplikationen

Bei asymptomatischen Steinträgern beträgt die Komplikationsrate nur 0,1 bis 0,3% pro Jahr. Demgegenüber steigt bei symptomatischen Gallensteinträgern das Komplikationsrisiko auf 1 bis 2% pro Jahr an.⁶ Die häufigste Komplikation ist die akute Cholezystitis.^7–9 Meistens entsteht die Entzündung durch einen temporären Verschluss des Ductus cysticus mit einem Konkrement. Die Obstruktion führt zu einer mechanischen Reizung und zu einer Freisetzung von entzündungsassoziierten Enzymen. Zusätzlich kann es zu einer bakteriellen Entzündung kommen. Das Keimspektrum umfasst vor allem E. coli, Enterokokken, Klebsiellen und Enterobakterien.¹⁰

Bereits 2013 konnte in einer großen, populationsbasierten Studie gezeigt werden, dass bei primär konservativer Therapie der akuten Cholezystitis der weitere Verlauf meistens ungünstig ist.⁹ Bei verzögerter oder inadäquater Behandlung der akuten Entzündung kann sich im Verlauf ein Empyem mit dem Risiko für eine gedeckte oder freie Perforation entwickeln. Vor allem kleinere Konkremente und Gallenblasensludge bergen das Risiko für eine Choledocholithiasis mit möglicher Cholangitis und biliärer Pankreatitis.

Seltene Komplikationen sind die Fistelung zu Dünn- oder Dickdarm mit Ausbildung eines Gallensteinileus, ein Gallenblasenkarzinom oder das Mirizzi-Syndrom. Dieses bezeichnet die Obstruktion des Gallengangs von außen durch einen Gallenblasenhydrops oder ein Konkrement im Infundibulum (Tab. 1).

Diagnostik des Gallensteinleidens

Als Leitsymptom für Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen gelten kolikartige, rechtsseitige Oberbauchschmerzen mit möglicher Ausstrahlung in die rechte Schulter oder den Rücken. Häufig sind die Schmerzen kombiniert mit Übelkeit, Erbrechen oder einem Ikterus.¹¹ Die akute Cholezystitis äußert sich typischerweise durch eine Kombination aus persistierenden, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, lokalen Druckschmerzen über der Gallenblase (positives Murphy-Zeichen), Fieber und einer Leukozytose. Können zudem sonografisch Gallenblasensteine oder sonografische Zeichen einer akuten Gallenblasenentzündung nachgewiesen werden, kann die Diagnose „akute Cholezystitis“ eindeutig gestellt werden (Tab. 2).

Die systematische, transkutane Sonografie ist mit einer Sensitivität von über 95% und einer Spezifität von fast 100% die Methode der Wahl zur Diagnostik des Gallensteinleidens.^{12, 13} Hierbei ist wichtig, die gesamte Gallenblase in mehreren Schnittebenen zu erfassen. Durch Lagerungsvarianten des Patienten können typische, gravitationsabhängige Veränderungen auch kleinerer Steine dargestellt und von anderen Pathologien abgegrenzt werden. Zusätzlich erlaubt die Sonografie die Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengänge.¹⁴ Sonografische Zeichen der akuten Cholezystitis sind vor allem eine Verdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie ein umgebender Flüssigkeitssaum (Abb. 1).

Ergänzend zur Sonografie wird eine Blutuntersuchung empfohlen.¹⁵ Diese sollte neben den gängigen Entzündungsparametern (Leukozyten und CRP) vor allem die Bestimmung des Gesamtbilirubins, der Gamma-Glutamyltransferase (GGT), der alkalischen Phosphatase (AP), der Alanin- und Aspartat-Aminotransferasen (ALT/AST) sowie der Lipase beinhalten.

Tab. 2: Diagnose der akuten Cholezystitis

Bei unklaren Befunden oder Komplikationen kann die erweiterte Bildgebung durch eine Computertomografie oder Magnetresonanztomografie sinnvoll sein.¹¹ Die höchste Sensitivität für den Nachweis einer Choledocholithiasis besitzt die Endosonografie (EUS) mit durchschnittlich 97% und einer Spezifität von 90%. Die Sensitivität und Spezifität der Magnetresonanzcholangiografie (MRC) ist vergleichbar, sinkt aber mit zunehmendem Gangdurchmesser und ist bei kleineren Gangkonkrementen (<5mm) eingeschränkt (Tab. 3).^{16, 17}

Die Risikoeinschätzung einer simultanen Choledocholithiasis bei nachgewiesener Cholezystolithiasis kann durch die Kombination aus klinischen Merkmalen, laborchemischen Parametern und sonografischen Befunden erfolgen (Tab. 4).¹⁸

Besteht anhand dieser Kriterien eine niedrige oder mittlere Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer simultanen Choledocholithiasis, werden zunächst die Endosonografie oder MRC empfohlen. Eine primäre, endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) ist in diesen Fällen nicht indiziert und sollte erst in Abhängigkeit der Ergebnisse von EUS und MRC erfolgen.

Die Indikation zur primären ERC besteht nur bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis. Sie sollte dann in therapeutischer Absicht und mit der Möglichkeit zur biliären Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt werden. Auch die akute, biliäre Pankreatitis mit Nachweis von Gallengangkonkrementen, einer Cholangitis oder eines Gallengangverschlusses ist eine Indikation zur primären ERC in therapeutischer Absicht.

Abb. 1: Sonografisches Bild der akuten Cholezystitis mit typischer Wandverdickung und Dreischichtung

Konservative Therapieoptionen

Für asymptomatische Steinträger besteht keine Indikation zur medikamentösen oder operativen Therapie.^{11, 19} Ausgenommen hiervon sind Patienten mit Nachweis von Gallensteinen mit einer Größe von mehr als drei Zentimetern, einem Gallenblasenpolypen von mehr als einem Zentimeter Größe oder auch einer Porzellangallenblase. Für diese drei Krankheitsbilder konnte jeweils ein deutlich erhöhtes Entartungsrisiko nachgewiesen werden, weshalb in diesen Fällen auch bei asymptomatischen Patienten die Indikation zur elektiven Cholezystektomie gegeben ist.^{20, 21}

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) wird nicht empfohlen.¹¹ Auch gibt es keine Indikation für eine generelle Steinprophylaxe mit Ursodeoxycholsäure (UDCA). Ausnahme hiervon sind Patienten mit einem raschen Gewichtsverlust (>1,5kg/Woche) im Rahmen der Adipositaschirurgie. Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien konnten belegen, dass hier die zeitlich begrenzte Prophylaxe mit UDCA das Steinrisiko um über 50% senken kann.^{11, 22} Beim Nachweis einer ABCB4-Mutation ist die zeitlich begrenzte Prophylaxe des LPAC-Syndroms mit Ursodeoxycholsäure ebenfalls möglich. In diesen Fällen wird eine Dosierung von 500mg pro Tag empfohlen.

Die Schmerzen einer akuten Gallenkolik sollten mit nichtsteroidalen Antiphlogistika behandelt werden.²³ Nach Bedarf ist eine Erweiterung der Analgesie mit Spasmolytika, Nitroglyzerin oder Opiaten möglich.

Sowohl für die symptomatische Cholezystolithiasis als auch die unkomplizierte Cholezystitis besteht keine Evidenz für die Notwendigkeit einer Antibiose. Bestehen aber klinische Zeichen einer akuten Cholezystitis mit Sepsis, Cholangitis oder Perforation, sollten unverzüglich Antibiotika verabreicht werden. Das Paul-Ehrlich-Institut empfiehlt hierfür die Gabe von Ampicillin und Sulbactam, Moxifloxacin oder Kombinationstherapien von Metronidazol mit Fluorchinolonen der Gruppe 2/3 bzw. Cephalosporinen der Gruppe 3a/4.¹⁰

Diese unmittelbare medikamentöse Therapie muss von der weiteren operativen Behandlung unterschieden werden.

Tab. 3: Diagnostik der Choledocholithiasis: Sensitivität und Spezifität einzelner Untersuchungsmethoden^{11, 16, 17, 30}

Operative und endoskopische Therapiestrategien

Die laparoskopische Cholezystektomie in der 4-Trokar-Technik ist die von allen aktuellen Leitlinien favorisierte Operationstechnik der Gallenblase und ist auch in der akuten Entzündungssituation sicher durchführbar.^{11, 19, 24}

Die unkomplizierte, aber symptomatische Cholezystolithiasis sowie Gallenblasensludge mit charakteristischen Schmerzen sind Indikationen zur elektiven Cholezystektomie. Ziele der Operation sind es, erneute biliäre Beschwerden zu vermeiden und späteren Komplikationen vorzubeugen. Eine routinemäßige Ösophagogastroduodenoskopie ist vor der elektiven Cholezystektomie nicht indiziert.^{11, 25}

Tab. 4:Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

Nachdem die Diagnose einer akuten Cholezystitis gestellt ist, sollte die laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt werden, sofern die Operationsfähigkeit des Patienten gegeben ist. Der optimale Zeitpunkt zur Operation ist innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus. Diese Empfehlung basiert auf den Ergebnissen der weltweit größten, prospektiv randomisierten Untersuchung („ACDC-Studie“), die signifikante Vorteile für die frühe operative Therapie im Vergleich zu einem primär konservativen Vorgehen zeigen konnte.²⁶

Introperativ stellt die sogenannte „critical view of safety“ (die Darstellung des Calot-Dreiecks) einen wesentlichen Schritt zur Vermeidung postoperativer Komplikationen dar.²⁷Bei multimorbiden Patienten, die keiner primären Operation zugeführt werden können, sind sowohl die perkutane transhepatische Gallengangdrainage als auch die endosonografisch gesteuerte Gallenblasendrainage (EUS-GBD) oder die transpapilläre Gallenblasendrainage gute Therapiealternativen.²⁸

Bei simultanem Nachweis einer Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis soll ein therapeutisches Splitting erfolgen. Nach der primären endoskopischen Gallengangsanierung ist die laparoskopische Cholezystektomie möglichst innerhalb von 72 Stunden durchzuführen, wodurch das Risiko für weitere Steinabgänge und Komplikationen reduziert werden kann.²⁹ Besteht der Nachweis einer biliären Pankreatitis mit Cholestasezeichen oder Cholangitis, sollte nach endoskopischer Gangsanierung die Cholezystektomie erst nach Abklingen der Pankreatitis vorgenommen werden.

02 CT-Bild einer Choledocholithiasis mit einem großen Gangkonkrement (Pfeil) und deutlicher, prästenotischer Dilatation des Ductus hepaticus

03 ERCP-Bild einer Choledocholithiasis mit multiplen Konkrementen im Ductus hepatocholedochus (Pfeil)

04 Intraoperativer Situs bei laparoskopischer Cholezystektomie. Identifikation von A. cystica (AC) und Ductus cysticus (DC), welcher zusammen mit dem Leberunterrand und dem Ductus hepaticus communis das Calot-Dreieck (schwarz) bzw. die „critical view of safety“ bildet

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