Carcinome avancé de la prostate et de l’urothélium

Autonomisation et décisions thérapeutiques proactives

Les innovations pharmacologiques ont fondamentalement transformé le traitement du cancer avancé de la prostate et de l’urothélium. Différents aspects pratiques doivent être pris en compte afin de mettre en œuvre le meilleur traitement possible tout en réduisant au maximum les effets indésirables.

Le traitement du cancer de la prostate à un stade avancé est devenu plus complexe. Il s’agit d’une évolution positive, car elle reflète la complexité de cette maladie. Actuellement, c’est au niveau du traitement de première ligne que les résultats peuvent être le mieux améliorés. Nous pouvons obtenir la plus grande valeur ajoutée en nous engageant à optimiser le traitement à ce stade. Cette optimisation nécessite un travail d’équipe multidisciplinaire et une autonomisation des personnes touchées basée sur les connaissances. Cependant, dans le monde entier, un très grand nombre de patients atteints de cancer de la prostate ne sont toujours pas évalués de manière approfondie. Même lors de réunions et des revues multidisciplinaires données, des informations insuffisantes spécifiques au patient peuvent conduire à des décisions erronées. Les patients doivent avoir accès à des traitements fondés sur des données probantes. Il peut être difficile d’obtenir un remboursement, toutefois le coût de plusieurs médicaments diminue en raison de la disponibilité croissante de génériques.

Choix du traitement de première ligne dans le cancer de la prostate

En présence de cancer de la prostate hormono-sensible métastatique, la thérapie de privation androgénique (ADT) en monothérapie est une option, mais n’est pas suffisante. L’ADT n’est pas extrêmement efficace et entraîne en outre des effets secondaires significatifs, notamment sur le plan métabolique, cardiovasculaire, osseux et cognitif. De nombreuses options thérapeutiques sont disponibles pour optimiser l’ADT. Le choix des inhibiteurs de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes dépend des médicaments concomitants et/ou des comorbidités. Les trithérapies sont particulièrement adaptées aux tumeurs volumineuses et à d’autres facteurs, comme les métastases viscérales.

Des recherches translationnelles prospectives dans le cadre d’essais cliniques en cours permettront probablement d’identifier des biomarqueurs moléculaires prédictifs qui contribueront au choix du traitement, en particulier dans les cas difficiles. En ce qui concerne la TEP-PSMA, il convient de préciser que des résultats faux positifs peuvent entraîner un surtraitement. Il est donc toujours recommandé de considérer l’ensemble du tableau clinique plutôt que de se fier aveuglément à l’imagerie de nouvelle génération.

Même à un stade avancé de la maladie, l’irradiation de la tumeur primaire peut améliorer ou prévenir les symptômes locaux et les complications telles que l’hydronéphrose. De plus, la radiothérapie est bien tolérée et, comparativement à la plupart des médicaments, elle est peu coûteuse et rentable. Un autre aspect découle du fait que l’espérance de vie est élevée dans les cancers peu volumineux grâce aux nombreuses innovations thérapeutiques. Cet aspect devrait être pris en compte par les médecins dans toutes les décisions. Il peut également être nécessaire de rappeler aux patients l’importance du mode de vie. Le cancer de la prostate peu volumineux s’est transformé en une maladie chronique et doit être traité en conséquence.

Carcinome urothélial: la nécessité d’une expertise

De nombreux pays attendent encore l’autorisation de l’association d’enfortumab vedotin (EV) et de pembrolizumab en tant que traitement de première ligne du carcinome urothélial métastatique. Idéalement, ce schéma thérapeutique ne devrait pas être proposé uniquement dans les centres de lutte contre le cancer, car la plupart des patient·es sont âgé·es et apprécient les trajets courts, en particulier pour un traitement qui nécessite une administration aux jours 1, 8 et 15 d’un cycle de 28jours. Une formation adéquate permet aux médecins d’aborder la thérapie de manière détendue. Il est également important d’informer les patient·es, par exemple sur les éruptions cutanées et la surveillance de la glycémie à domicile. Les informations écrites, y compris les infographies, sont utiles et il convient de rappeler aux patient·es de se présenter dès l’apparition de certains symptômes. Les listes de contrôle des effets secondaires à surveiller à la maison et lors des visites de suivi se sont révélées utiles pour les patient·es et les équipes soignantes. En général, les médecins devraient voir leurs patient·es eux·elles-mêmes et ne pas se fier à l’évaluation des autres.

Une neuropathie significative sous EV plus pembrolizumab doit être gérée proactivement par une réduction précoce de la dose ou un arrêt temporaire du traitement. Nous ne recommandons pas de modifier la longueur du cycle, car cette stratégie n’a pas été utilisée dans le cadre de la mise en place des études cliniques. Une augmentation ultérieure de la dose est possible. La qualité de vie est au premier plan, car une neuropathie de degré2 déjà représente est associée à des handicaps importants dans la vie quotidienne. En général, il n’y a pas que les effets secondaires de grade élevé qui sont pénibles, mais aussi les toxicités chroniques de grade 1, comme la fatigue légère, mais persistante ou les nausées.

Détermination précoce du statut FGFR

Le carcinome urothélial pouvant évoluer très rapidement, il est essentiel d’instaurer un traitement médicamenteux sans délai après le diagnostic ou la progression afin de préserver les chances d’un traitement efficace. Après l’échec de l’association d’EV et de pembrolizumab, les personnes touchées pourraient bénéficier d’une chimiothérapie à base de platine ou d’un traitement ciblant le FGFR par erdafitinib. Toutefois, si l’état se détériore rapidement, le test d’altérations du FGFR pourrait être trop long. Il semble donc préférable de réaliser une biopsie le plus tôt possible et d’établir le statut du FGFR dès le début du traitement. Cela permet également de planifier la thérapie.

En cas de positivité du FGFR, il convient de garder à l’esprit la possibilité d’administrer l’erdafitinib et de prescrire le traitement en temps utile. Cependant, les différences d’accès au dépistage et au traitement ciblé constituent toujours un défi au niveau mondial. Il semble bien sûr judicieux de proposer des mesures palliatives et de soutien à un stade précoce, car les patient·es présentent souvent des comorbidités et un fardeau des symptômes important.◼

◾30

Element not implemented: <article-left-content-boxes>Element not implemented: <article-left-content-boxes>Element not implemented: <praxistipp>

Herbstquartett