Spektrum kutaner Manifestationen

Die Borreliose der Haut, insbesondere das Erythema chronicum migrans (ECM), wird natürlicherweise mit der warmen Jahreszeit, vor allem mit dem Frühjahr und dem frühen Sommer assoziiert. Die ersten Waldspaziergänge mit leichter Bekleidung sowie der Aufenthalt im Freien, auch im Rahmen der Badesaison, geben Zecken die Möglichkeit, über das Gras oder über das niedere Buschwerk am Menschen hinaufzuklettern und die Blutsaugemahlzeit zu beginnen. Interessanterweise können Borreliosen, die über viele Wochen bestehen und bei denen der Kontakt mit der Zecke zumeist in den September oder Oktober fällt, durch eine langsame Ausbreitung der Hautveränderung erst in der Winterjahreszeit beobachtet werden. Dies ist selten, jedoch konnte ein Erythema migrans sogar schon einmal im Dienst am 24.12. beobachtet werden.

Erreger der Borreliose

Die Lyme-Borreliose (benannt nach der US-amerikanischen Stadt Lyme, wo das Krankheitsbild in den 1970ern erstmals beschrieben wurde) ist eine Multisystemerkrankung und kommt überwiegend auf der nördlichen Erdhalbkugelvor – in Nord-, Zentral- und Osteuropa, im asiatischen Teil Russlands, in China, Japan und Nordamerika.¹ Die Erreger zählen zu der Familie der Spirochäten, die die Schildzecke (Ixodes ricinus) als Vektor nutzen, um Borrelien auf den Menschen zu übertragen.¹Die Zecke reißt dabei mit ihren scherenartigen Mundwerkzeugen, den Cheliceren, die Haut des Wirtes auf, um anschließend mit ihrem Stechrüssel (Hypostom) eine Grube in das Gewebe zu graben und ihre Blutmahlzeit zu starten. Aufgrund dieses Vorgangs spricht man von einem Zeckenstich, nicht von einem Biss. Es soll allerdings nicht unerwähnt bleiben, dass neben der Übertragung durch Zecken auch durch den Biss einer Pferdebremse Borreliosen übertragen wurden. Während in Nordamerika ausschließlich die Borrelienspezies Borrelia burgdorferi sensu stricto für die Erkrankung an der Lyme-Borreliose verantwortlich ist,² wurden in Europa bisher fünf relevante humanpathogene Spezies von Borrelia burgdorferi isoliert. Dazu zählen B. afzelli, B. garinii, B. bavariensis, B. burgdorferi sensu stricto und B. spielmanii– die einzelnen Spezies sind für verschiedene Manifestationsformen der Borreliose verantwortlich.³ So ist eine Infektion mit B. afzelli bzw. B. garinii z.B. Auslöser der Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA).^{3, 4}

Prophylaxe oder: Wo bleibt die Impfung?

Zur Prophylaxe der Borreliose ist es wichtig, in erster Linie den Zeckenstich zu verhindern. Die Anwendung guter Repellentien bzw. das Tragen von langärmliger Oberbekleidung bzw. Beinbekleidung, auch wenn diese sehr dünn ist, kann hier bereits von Nutzen sein.Experimentellen Daten zufolge steigt das Infektionsrisiko bezüglich Borrelien mit der Dauer der Blutmahlzeit der Schildzecke an, wobei die Übertragungswahrscheinlichkeit auch von der Spezies abhängig ist.² Eine frühzeitige Entfernung der Zecke mittels Zeckenpinzette oder Zeckenkarte ist daher wesentlich und sollte möglichst durchgeführt werden, bevor sie ca. 36 Stunden anhaftet.² Zu diesem Zeitpunkt ist der Zeckenkopf ca. so lang wie der Zeckenleib, was auch mit freiem Auge zu erkennen ist. Sollte eine Exposition durch den Aufenthalt im Freien oder in der Natur bestanden haben, dann empfiehlt es sich, den Körper am selben Tag noch nach Zecken abzusuchen.Die orale Doxycyclin-Prophylaxe nach einem Zeckenstich wird nicht empfohlen.² Seit Jahrzehnten gibt es die Bestrebung, zur Vorbeugung einer Borreliose eine Vakzine zu entwickeln. In der Veterinärmedizin ist eine pentavalente Borrelienschutzimpfung für Hunde bereits etabliert, für die Anwendung beim Menschen ist zurzeit kein Impfstoff zugelassen. In den USA gab es 1999 einen monovalenten Impfstoff, der nur vor Infektionen mit dem Stamm B. burgdorferi sensu stricto schützte, vom Hersteller jedoch wieder vom Markt genommen wurde. Ansatzpunkt der Impfforschung ist OspA, ein Oberflächenprotein der Spirochäten, das die Erreger nutzen, um sich im Darmgewebe der Zecken anzulagern.⁵ Bisher konnten verschiedene Serotypen von OspA isoliert werden, die den einzelnen Zeckenspezies zuzuordnen sind (OspA-Serotyp1 = B.burgdorferi sensu stricto; OspA-Serotyp 2 = B. afzelli; OspA-Serotyp 3–7 = B.garinii).⁶ Es konnte gezeigt werden, dass Antikörper gegen OspA die Bindung der Spirochäten an den Mitteldarm der Zecke unterbinden und eine Kolonisierung der Borrelien in der Zecke verhindern.⁷ An einem polyvalenten OspA-Impfstoff, der Schutz vor Infektionen durch alle europäischen Borrelienspezies abdecken soll, wird derzeit noch geforscht.⁸

Klinisches Bild der Lyme-Borreliose

Eine Borrelieninfektion manifestiert sich in 80–90% der Fälle an der Haut und nur bei ca. 10–20% an anderen Organsystemenwie dem Nervensystem oder an Gelenken.³Das klinische Bild der einzelnen kutanen Formen der Lyme-Borreliose variiert stark, die Inkubationszeit nach einem Zeckenstich kann wenige Tage, aber auch über einen Monat betragen. In frühen Erkrankungsstadien können das lokalisierte Erythema chronicum migrans, das disseminierte Erythema migrans, das Borrelien-Lymphozytom oder eine frühe Neuroborreliose (z.B. mit Ptose) bzw. sehr selten eine Karditis auftreten. Zu späteren Erkrankungsstadien zählen die Lyme-Arthritis und die Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), jedoch lediglich bei 0,3 bis 1,4% der Zeckenstiche kommt es zu einer solchen klinisch manifesten Erkrankung.⁹Die Ausprägung einer Borrelieninfektion wird stark von der Qualität der Immunantwort und der Evasionsstrategie des Erregers bestimmt, daher sind das Alter des Patienten und die Art der infizierenden Spezies für die Pathogenese einer Borreliose ausschlaggebend.¹⁰

Erythema chronicum migrans

Das ECM ist sicher die häufigste Manifestation der Borreliose der Haut. Es entsteht zumeist zwischen 2 und 14 Tagen nach einem Zeckenstich, wobei in der Hälfte der Fälle ein solcher Stich gar nicht erinnerlich ist. Auch die Kleinheit der Nymphen unter den Zecken erschwert das Aufsuchen dieser Lebewesen auf der menschlichen Haut.

Zumeist tritt das ECM als Einzelläsion auf, fallweise werden jedoch auch multiple Veränderungen des ECM beobachtet. Hierfür ist die Ganzkörperuntersuchung ein wesentlicher Punkt. Die Form des ECM wird in der Literatur oft ringförmig dargestellt, meist ist sie jedoch oval und nicht in allen Fällen ist diese Formation auch eine geschlossene. Meist beginnt sich die Hautläsion von einer kleinen, geröteten oder erhabenen Stelle auszuweiten und kann innerhalb von Tagen oder Wochen zu einem roten Fleck mit oder ohne zentrale Aufhellung heranwachsen (Abb.1).¹¹Auch bei Hautveränderungen, die hufeisenförmig gestaltet sind, sollte ein ECM in Betracht gezogen werden. In derselben Zeitspanne ist es möglich, dass Allgemeinsymptome wie Krankheitsgefühl, subfebrile Temperatur, Arthralgien, Myalgien und Nachtschweiß auftreten.¹¹ Auch wenn das ECM selbstlimitierend ist, besteht ohne nötige Therapie die Gefahr der Ausbreitung der Spirochäten in andere Gewebe und Organe.

Borrelien-Lymphozytom

Das Borrelien-Lymphozytom (Lymphocytoma cutis benigna Bäfverstedt) ist eine seltene Manifestation der akuten Borreliose, welche bei Erwachsenen häufiger nachgewiesen wird als bei Kindern. Hier findet man umschriebene schmerzlose, ovaläre Rötungen bzw. Schwellungen insbesondere an den Ohrläppchen, Brustwarzen oder im Hodenbereich (Abb.2),¹¹ die mit einer Lokaltherapie mit topischen Kortikosteroiden nicht erfolgreich saniert werden können, weshalb die Gabe eines Antibiotikums indiziert ist.

Disseminierte kutane Frühmanifestation

Von einer Dissemination spricht man, sobald es zur hautübergreifenden Organmanifestation kommt, die durch multiple Erythemata migrantia bzw. multiple Borrelien-Lymphozytome in Erscheinung treten können. Meist zeigt sich dieses Stadium in Kombination mit grippeartigen Symptomen, wie Muskel- und Gelenksschmerzen, Fieber, Lymphknotenschwellung und einer Leistungsminderung.³ Bei einer Dissemination ins Nervensystem kann sich das klinische Bild einer Neuroborreliose zeigen, welches sich durch eine lymphozytäre Meningitis, durch Hirnnervenparesen(wie z.B. eine Ptose), eine Myelitis, Myositis, eine akute Lyme-Arthritis oder eine akute Karditis äußern kann.³

Acrodermatitis chronica atrophicans

Die ACA, die chronische oder Spätmanifestation einer Lyme-Borreliose an der Haut, stellt eine seltene Veränderung dar und wird fast ausschließlich bei Erwachsenen, vor allem bei Frauen, angetroffen. Da das ECM von Hausärzten fast immer diagnostiziert und ausreichend lang behandelt wird, sind diese Veränderungen mittlerweile sehr selten geworden. Die ACA zeigt im Anfangsstadium eine Rötung und Schwellung, oft einseitig an beiden unteren Extremitäten oder im Bereich der Handrücken, wobei meistens eine Seite stärker betroffen ist als die andere (Abb.3).¹¹Bestehen diese Veränderungen über einen längeren Zeitraum, kommt es anschließend zu einem atrophen Stadium, welches der Erkrankung ihren Namen gegeben hat. Dieses manifestiert sich mit einem lividen Farbton und zigarettenpapierartigen Veränderungen der Haut (Abb.4).¹¹

Darüber hinaus wurden auch sporadische Fälle einer Lyme-Borreliose identifiziert, bei denen Borrelien mittels PCR oder Borrelienkultur nachgewiesen werden konnten. Hierzu zählen Formen von roseolären Erythemen, urtikariellen Veränderungen, granulomatösen Veränderungen mit Anklängen an Granuloma anulare, Veränderungen im Rahmen einer Pannikulitis, aber auch episodische Fälle von B-Zell-Lymphomen in Assoziation mit einer Borrelieninfektion.¹²

Diagnostik

Die Diagnostik einer Borrelieninfektion erfolgt häufig allein durch das klinische Bild des Patienten, da serologische Resultate bei Patienten in frühen Stadien größtenteils negativ sind. Nur etwa ein Drittel der Patienten wird seropositiv– wahrscheinlich kommen wir mit unserer Therapie der Entwicklung einer humoralen Immunantwort zuvor –, daher ist eine Serologie in den meisten Fällen nicht erforderlich. Meist stammen positive, Borrelien-spezifische Antikörper von einer bereits zurückliegenden Infektion, solche können in Deutschland und Österreich bei 5–20% aller gesunden Personen vorgefunden werden. Die Wahrscheinlichkeit dafür steigt relativ mit jedem Lebensjahr.² Wichtig ist, dass auch bei einem seronegativen Befund bei einem ECM eine Therapie indiziert ist.

Bei chronischen Manifestationen der Borreliose, wie der ACA bzw. bei granulomatösen oder sklerosierenden Hautveränderungen, die zumeist über Monate bestehen, liegt für gewöhnlich eine hohe Serumkonzentration von IgG-Antikörpern gegen Borrelien vor.¹ Zudem kann eine histologische Abklärung samt Durchführung einer Borrelien-PCR bzw. einer Borrelien-Kultur zur spezifischen Diagnostik sehr nützlich sein.¹ In den meisten Fällen wird hier aller Wahrscheinlichkeit nach der Facharzt zurate gezogen.

Lymphozytome kommen sehr selten vor, aber anders als beim ECM sind die meisten Patienten bei der Erstpräsentation des Lymphozytoms Borrelien-seropositiv.¹¹ Um ein kutanes Lymphom oder andere maligne Erkrankungen auszuschließen, kann auch hier die Histologie (polyklonales B-lymphozytäres Infiltrat) über das Vorliegen eines Lymphozytoms Aufschluss geben. Hautbiopsien oder Anzüchtungen weisen hier hingegen nur selten Erregernukleinsäuren nach.¹¹

Therapie

Primär sollte man überlegen, ob es sich um eine akute Manifestation (ECM, Borrelien-Lymphozytom) oder eine chronische Manifestation handelt (ACA oder sklerosierende Hautveränderungen, wie z.B. eine Borreliose im Rahmen einer Morphea). Besonders bei der letzten Form ist hervorzuheben, dass nicht nur isolierte Formen einer zirkumskripten Sklerodermie, sondern auch multiple Läsionen mit einer Borreliose assoziiert sein können.

Therapie kutaner Frühmanifestation

Nach Leitlinie sind bei Erwachsenen mit einer kutanen Frühmanifestation der Lyme-Borreliose Doxycyclin 1x200mg/Tag oder Amoxicillin 3x0,5–1g/Tag die orale Antibiotikatherapie der ersten Wahl.^2,3Beide Antibiotika sind bei Erwachsenen sehr gut verträglich und es besteht keine wissenschaftliche Evidenz, die einen signifikanten Unterschied ihrer Wirksamkeit belegt.¹³ In der Leitlinie von 2016 wird eine Therapie von mindestens 14 Tagen empfohlen.³ Im Praxisalltag sollte man die Gabe der Antibiotika jedoch gewichtsabhängig dosieren (beispielsweise bei einem Patienten mit 65kg: Doxycyclin 1x200mg oder 2x100mg/Tag) und für insgesamt 20 Tage beibehalten. Die lange Therapiedauer erklärt sich dadurch, dass bei vorzeitigem Therapieabbruch in einzelnen Fällen Spätkomplikationen der Borreliose wie neurologische und kardiologische Beschwerden aufgetreten sind.

Bei Patienten mit ECM in Kombination mit Kopf- bzw. Gelenksschmerzen ist eine 20-tägige Therapie mehr als überlegenswert. Hier bieten sich Therapien mit Amoxicillin 2x1g für 20 Tage bzw. Doxycyclin 1x200mg für 20 Tage an.

Patienten müssen bei der Verschreibung von Doxycyclin vorab unbedingt über das Risiko für phototoxische Hautreaktionen bei Sonnenlichtexposition aufgeklärt werden.³ Die abendliche Einnahme kann jedoch einen erhöhten Antibiotikaspiegel untertags verhindern und das Risiko reduzieren. Weiters kann es bei der Einnahme von Doxycyclin zu Magen-Darm-Beschwerden kommen, die zeitgleiche Einnahme von Milchprodukten sollte vermieden werden.³ Kindern kann erst ab dem 8. Lebensjahr Doxycyclin gegeben werden, weshalb bei pädiatrischen Patienten auf Amoxicillin oder Cefuroxim axetil ausgewichen werden muss.¹⁴ Bei einer Amoxicillintherapie sollten Patienten zudem darüber aufgeklärt werden, dass ab dem 8. Therapietag stammbetonte Exantheme auftreten können.³

Therapie kutaner Spätmanifestation

Bei den Manifestationen der chronischen Borreliose ist eine Therapiedauer von 28–30Tagen empfehlenswert.^{3, 15}Hier stehen dieselben Substanzen wie oben angegeben, Phenoxymethylpenicillin, Amoxicillin, Doxycylin, Minocyclin (CAVE: „drug rash with eosionophilia and systemic symptoms“[DRESS]-Syndrom) oder Cefuroxim zur Verfügung. Die Antibiotikagabe entspricht der Dosierung der Therapie bei kutanen Frühmanifestationen.^{1, 3} An dieser Stelle ist zu erwähnen, dass auch die Gabe von Ceftriaxon intravenös sehr gut untersucht ist. Eine Therapie mit Ceftriaxon 2g i.v. über 14–21Tage ist günstig,³diese kann im Einzelfall mit Cefuroxim peroral auf die Gesamtdauer von 30 Tagen ergänzt werden.¹⁵ Sollten zusätzlich neurologische Beschwerden auftreten, empiehlt es sich, einen Neurologen beizuziehen.

Differenzialdiagnosen und Begleiterkrankungen

Gerade beim Nichtansprechen auf die Antibiose bei einer stadiengerechten Therapie der Lyme-Borreliose sollten andere mögliche Ursachen zwingend im Hinterkopf behalten werden. Da eine Vielzahl an dermatologischen Differenzialdiagnosen von der kutanen Manifestationsform einer Borreliose unterschieden werden kann, empfiehlt sich im Zweifelsfall immer die Überweisung an einen Dermatologen bzw. Pädiater mit entsprechender Erfahrung. Häufige Ausschlussdiagnosen sind Reaktionen auf Insektenstiche, Urtikaria, Kontaktekzeme, eine Follikulitis, ein Erysipel, Tinea corporis, Granuloma anulare oder fixe Arzneimittelexantheme.¹¹

In den letzten Jahren konnte auch die Übertragung von Babesien und Rickettsien wie Ehrlichien durch Zecken beobachtet werden. Insbesondere wenn es bei einem Patienten zu einer Aussaat eines fleckförmigen Exanthems nach Zeckenstich bzw. zu einer ausgeprägten Lymphknotenschwellung kommt, sollten diese Krankheitserreger in Betracht gezogen werden.

Fazit

Aufgrund des relativ hohen Durchseuchungsgrades der Zecken in Österreich mit Borrelien darf die Gefahr für Naturliebhaber nicht unterschätzt werden, in Kontakt mit Erregern der Lyme-Borreliose zu kommen. Neben dem Erythema migrans kann die Ersteinschätzung anderer kutaner Erscheinungsformen der Borreliose für den weiteren Verlauf der ärztlichen Beratung wegweisend sein. Der Einsatz einer stadiengerechten Therapie und Therapiedauer mit sensitiven Antibiotika gegen Spirochäten kann schwerwiegende Manifestationsformen einer Lyme-Borreliose abwenden.

Literatur

1. bla