Übertitel
Chirurgisches Management des Pleuramesothelioms – ein Update
Beim malignen Pleuramesotheliom (MPM) handelt es sich um eine seltene, jedoch äußerst aggressive Neoplasie der viszeralen und parietalen Pleura. In über 80% aller MPM-Fälle wird eine Asbest-Exposition als Ursache angesehen. Zwischen Exposition und Krankheitsausbruch liegen jedoch meist 30 bis 50 Jahre Latenzzeit. Obschon in den meisten europäischen Ländern seit dem Asbest-Verbot in den Neunzigern die MPM-Inzidenz rückgängig ist, droht in Drittweltländern aufgrund der fortgesetzten Verwendung von Asbest nach wie vor ein signifikanter Fallanstieg.
Die Behandlung des MPMs ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz mit individueller Fallbesprechung an einem Thorax-onkologischen Tumorboard. Während bei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien primär eine systemische Chemo- und/oder Immuntherapie empfohlen wird, kann gemäß den aktuellen Guidelines und unserer Erfahrung bei Patienten mit resektabler Erkrankung eine multimodale Behandlung mit neoadjuvanter, platin-basierter Chemotherapie und anschließender, makroskopisch kompletter Resektion ein besseres Gesamtüberleben und eine längere Rezidiv-freie Phase erreicht werden. Dieser Artikel soll basierend auf den aktuellsten Guidelines der American Society of Clinical Oncology (ASCO),1 der European Respiratory Society (ERS) / European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) / European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) task force2 und der European Society of Medical Oncology (ESMO)3 einen Überblick über das chirurgische Management des MPM geben.
Diagnose und Staging
Der initiale Verdacht auf ein MPM stellt sich in den meisten Fällen nach zytologischer Aufarbeitung eines punktierten Ergusses. Eine zytologische Diagnose ist für die Planung einer adäquaten anti-neoplastischen Behandlung jedoch nicht ausreichend und sollte vor einer Behandlung in jedem Fall durch eine thorakoskopische Pleurabiopsie histologisch bestätigt werden. Dies erlaubt die Bestimmung des histologischen Subtyps (epitheloid, sarkomatoid oder biphasisch), ein allfälliges molekulares Profiling und ergänzt das klinische Staging mit einer Einschätzung der Infiltrationstiefe und intrathorakalen Ausdehnung des Befundes. Eine Pleurabiopsie sollte demnach immer auch in das subpleurale Fett reichen und von drei oder mehr verschiedenen Lokalisationen erfolgen. Um das Risiko einer Implantation von Tumorzellen in die Brustwand zu verhindern, sollten nur 1–2 Thorakoskopie-Eintrittsstellen verwendet werden. Vorzugsweise werden diese im selben Intercostalraum der im weiteren Verlauf geplanten, makroskopisch kompletten Resektion gesetzt.
Das Staging erfolgt mittels Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) und wird bei Verdacht auf einen Befall der mediastinalen Lymphknoten um eine Mediastinoskopie oder einen endobronchialen Ultraschall (EBUS), bei Verdacht auf einen Befall der kontralateralen Pleura um eine kontralaterale Thorakoskopie, oder bei Verdacht auf einen Befall des Peritoneums um eine Laparoskopie ergänzt. Eine Magnetresonanztomographie (MRI) des Thorax kann außerdem für das Staging wertvolle Informationen über eine Infiltration in das Zwerchfell, die Brustwand, das Perikard oder das Mediastinum geben.
Makroskopisch komplette Resektion
Nach neoadjuvanter Chemotherapie mit platinhaltigen Zytostatika und Folsäure-Antagonisten erfolgt ein Re-Staging mittels PET-CT, sowie eine erneute Beurteilung der Operabilität. Ein peritonealer, kontralateraler oder supraklavikulärer Lymphknoten-Befall wird hierbei als Kontraindikation für eine operative Resektion angesehen. Auch bei Patienten mit histologisch gesichertem, sarkomatoidem Pleuramesotheliom sollte in Anbetracht des aggressiven Wachstums keine operative Resektion ausserhalb von klinischen Studien erfolgen. Aufgrund der anatomischen Situation mit Nähe zu mediastinalen Strukturen können bei einer MPM-Resektion keine ausreichenden Sicherheitsabstände eingehalten werden. Eine radikale Resektion bedeutet daher hier eine makroskopisch komplette Resektion mit dem Ziel einer maximalen Zytoreduktion, jedoch mit dem Risiko eines verbleibenden mikroskopischen Resttumors. Eine makroskopisch komplette Resektion kann mittels einer extrapleuralen Pneumonektomie (EPP) oder einer Lungenparenchym-erhaltenden erweiterten Pleurektomie und Dekortikation (EPD) erreicht werden. Während bei der EPP eine en-bloc Resektion der befallenen Lunge mit viszeraler und parietaler Pleura, sowie Zwerchfell und Perikard erfolgt, wird bei der EPD nur die parietale und viszerale Pleura abgelöst und zusammen mit dem befallenen Zwerchfell und Perikard entfernt, die Lunge bleibt hierbei erhalten. Bei fehlenden Anzeichen für einen perikardialen oder diaphragmalen Befall kann Eine isolierte Pleurektomie und Dekortikation (PD) gewählt werden. Bei allen operativen Resektionen sollte zusätzlich eine systematische mediastinale Lymphadenektomie erfolgen. Durch eine EPD oder PD bleiben das Lungenparechym und die funktionellen Reserven erhalten und ermöglichen dem Patienten eine bessere Lebensqualität. Da die EPP zusätzlich mit einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität assoziiert ist, sollte wenn möglich eine (E)PD durchgeführt werden. Eine EPP sollte ausschließlich in ausgewählten Fällen mit ausgedehnter Infiltration des Lungenparenchyms und suffizienten kardiopulmonalen Reserven in Erwägung gezogen werden und sollte nur an erfahrenen Zentren durchgeführt werden.
Palliative Eingriffe
Bei Patienten, bei denen keine maximale Zytoreduktion mittels makroskopisch kompletter Resektion in Frage kommt, kann das wiederholte Auftreten eines symptomatischem Pleuraergusses in einem palliativen Ansatz verhindert werden. Bei ausgedehnter Lunge erfolgt dies mittels thorakoskopischer Talkpleurodese, bei chronisch gefangener Lunge mittels einem subkutan tunnelierten Kathetersystem, über welches auch im häuslichen Umfeld eine regelmäßige Ergussdrainage erfolgen kann.
Fazit
Bei ausgewählten Patienten mit lokal begrenztem MPM und guten funktionellen Reserven ist ein multimodales Therapiekonzept mit Chemotherapie und makroskopische kompletter Resektion empfohlen. Parenchym-sparende Ansätze wie die (E)PD sollten hierfür bevorzugt werden. Die insgesamt komplexe Behandlung sollte an einem spezialisierten Zentrum erfolgen und durch ein interdisziplinäres, thorax-onkologisches Tumorboard beurteilt werden. Palliative Eingriffe wie eine thorakoskopische Talkpleurodese oder die Einlage eines subkutan tunnelierten Kathetersystems können in fortgeschrittenen Stadien zur Beschwerdelinderung beitragen.
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I. Schmitt-Opitz, ZurichR. Werner, Zurich© Nico Wick
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◾2003◆
Fig. 1: Résection macroscopique complète (RMC) d’un mésothéliome pleural malin par pleurectomie et décortication (PD) ou pneumonectomie extrapleurale (PEP)
Le mésothéliome pleural malin (MPM) est un néoplasme rare mais extrêmement agressif de la plèvre viscérale et pariétale. Dans plus de 80% de tous les cas de MPM, une exposition à l’amiante est considérée comme la cause. Cependant, il existe généralement une période de latence de 30 à 50 ans entre l’exposition et l’apparition de la maladie. Bien que l’incidence du MPM soit en recul dans la plupart des pays européens depuis l’interdiction de l’amiante dans les années 1990, il y a toujours menace d’augmentation significative du nombre de cas dans les pays du tiers monde en raison de l’utilisation continue de l’amiante.
Le traitement du MPM est complexe et nécessite une approche multidisciplinaire accompagnée d’une discussion de chaque cas individuel au sein d’un tumor board spécialisé dans l’oncologie thoracique. Alors qu’une chimiothérapie et/ou immunothérapie systémique est principalement recommandée pour les patients présentant des stades avancés, selon les lignes directrices actuelles et notre expérience, un traitement multimodal avec une chimiothérapie néoadjuvante à base de platine suivie d’une résection macroscopique complète permet d’obtenir une survie globale plus longue et une période sans récidive plus longue chez les patients présentant une maladie résécable. Le présent article vise à fournir une vue d’ensemble de la prise en charge chirurgicale du MPM sur la base des lignes directrices les plus récentes de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), de l’European Respiratory Society (ERS)/European Society of Thoracic Surgeons (ESTS)/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)/European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) Task Force et de l’European Society of Medical Oncology (ESMO).1–3
Diagnostic et stadification
Le soupçon initial de MPM est le plus souvent établi après le bilan cytologique d’un épanchement ponctionné. Cependant, un diagnostic cytologique n’est pas suffisant pour planifier un traitement antinéoplasique adéquat et doit toujours être confirmé au niveau histologique par une biopsie pleurale thoracoscopique avant tout traitement. De quoi permettre de déterminer le sous-type histologique (épithélioïde, sarcomatoïde ou biphasique) et de réaliser un profilage moléculaire éventuel, et compléter la stadification clinique par une évaluation de la profondeur d’infiltration et de l’étendue intrathoracique du résultat observé. Une biopsie pleurale doit donc toujours s’étendre à la graisse sous-pleurale et être réalisée à partir de trois localisations différentes ou plus. Pour réduire le risque d’implantation de cellules tumorales dans la paroi thoracique, seuls 1–2 sites d’entrée thoracoscopiques doivent être utilisés. De préférence, ils sont placés dans l’espace intercostal de la résection macroscopique complète prévue au cours de l’évolution ultérieure.
La stadification est réalisée par tomographie par émission de positons (TEP-CT) et est complétée par une médiastinoscopie ou une échographie endobronchique (EBUS) si l’on soupçonne une atteinte des ganglions lymphatiques médiastinaux, par une thoracoscopie controlatérale si l’on soupçonne une atteinte pleurale controlatérale, ou par une laparoscopie si l’on soupçonne une atteinte péritonéale. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du thorax peut également fournir des informations précieuses pour la stadification concernant une infiltration dans le diaphragme, la paroi thoracique, le péricarde ou le médiastin.
Résection macroscopique complète
Après une chimiothérapie néoadjuvante avec des cytostatiques contenant du platine et des antagonistes de l’acide folique, on procède à une nouvelle stadification par TEP-TDM ainsi qu’à une réévaluation de l’opérabilité. Une atteinte des ganglions lymphatiques péritonéaux, controlatéraux ou supraclaviculaires est considérée comme une contre-indication à la résection chirurgicale. Même chez les patients présentant un mésothéliome pleural sarcomatoïde confirmé histologiquement, aucune résection chirurgicale ne doit être pratiquée en dehors d’essais cliniques, compte tenu de la croissance agressive. En raison de la situation anatomique, à proximité des structures médiastinales, des distances de sécurité suffisantes ne peuvent être maintenues pendant une résection du MPM. Une résection radicale signifie donc dans ce cas une résection macroscopique complète dans le but d’une cytoréduction maximale, mais avec le risque d’une tumeur résiduelle microscopique. Une résection macroscopique complète peut être obtenue par pneumonectomie extrapleurale (PEP) ou pleuro-décortication élargie (PDE) préservant le parenchyme pulmonaire. Alors que la PEP implique une résection en bloc du poumon affecté avec la plèvre viscérale et pariétale ainsi que le diaphragme et le péricarde, la PDE ne fait que détacher et enlever la plèvre pariétale et viscérale ainsi que le diaphragme et le péricarde affectés, et le poumon est préservé. En l’absence de signes d’atteinte péricardique ou diaphragmatique, une pleuro-décortication (PD) isolée peut être choisie. Dans toutes les résections chirurgicales, une lymphadénectomie médiastinale systématique doit en outre être effectuée. Une PDE ou une PD préserve le parenchyme pulmonaire et les réserves fonctionnelles et permet au patient d’avoir une meilleure qualité de vie. De plus, étant donné que la PEP est associée à une morbidité et une mortalité péri-opératoires accrues, une PD(E) doit être pratiquée autant que possible. Une PEP doit exclusivement être envisagée dans des cas sélectionnés présentant une infiltration étendue du parenchyme pulmonaire et des réserves cardiopulmonaires suffisantes, et ne doit être réalisée que dans des centres expérimentés.
Interventions palliatives
Chez les patients pour lesquels une cytoréduction maximale par résection macroscopique complète n’est pas envisageable, la récurrence d’un épanchement pleural symptomatique peut être prévenue dans le cadre d’une approche palliative. Lorsque le poumon est dilaté, on procède à une pleurodèse par insufflation de talc par voie thoracoscopique; lorsque le poumon est piégé de façon chronique, on utilise un système de cathéter tunnelisé par voie sous-cutanée, qui peut également être utilisé pour drainer régulièrement l’épanchement à domicile.
Bilan
Chez des patients sélectionnés présentant un MPM localement limité et de bonnes réserves fonctionnelles, un concept de traitement multimodal avec chimiothérapie et résection macroscopique complète est recommandé. Les approches épargnant le parenchyme telles que la PD(E) devraient être privilégiées. Le traitement dans l’ensemble complexe doit être réalisé dans un centre spécialisé et évalué par un tumor board interdisciplinaire spécialisé dans l’oncologie thoracique. Les interventions palliatives telles que la pleurodèse par insufflation de talc par voie thoracoscopique ou l’insertion d’un système de cathéter tunnelisé sous-cutané peuvent contribuer au soulagement des troubles aux stades avancés.◼
PEP
PD