Neue Empfehlungen zur Behandlung einer manifesten diabetischen Nierenerkrankung
Neue therapeutische Gesichtspunkte bei der diabetischer Nierenerkrankung
Mit Oktober 2020 sind die neuen Empfehlungen zur Behandlung einer manifesten diabetischen Nierenerkrankung (DKD) bei Typ-2-Diabetes publiziert worden.1 Diese Empfehlungen sind aufgrund der vielen positiven Studien hauptsächlich durch die eindeutig signifikanten Effekte der SGLT-2-Inhibitoren (SGLT2-I) auf renale und kardiale Endpunkte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes entstanden.
Aktuelle Entwicklungen zu SGLT2-I
Zeitgleich mit diesen Empfehlungen sind die Ergebnisse der DAPA-CKD-Studie vorgestellt worden, in welcher chronisch niereninsuffiziente (CKD) Patienten ohne Diabetes in gleichem Maße von einer Behandlung mit Dapagliflozin hinsichtlich ihrer kardiorenalen Endpunkte profitiert haben,wobei hier Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung sowie Vaskulitis und Lupus-Nephritis exkludiert worden sind.2
Im Hinblick auf eine chronische Niereninsuffizienz zeigen SGLT2-I folgende Effekte on top zu einer bestehenden RAS-Blockade bei CKD-Patienten vor allem mit Diabetes:
-
Reduktion einer bestehenden Albuminurie,
-
Reduktion der Progression einer chronischen Niereninsuffizienz,
-
Reduktion der Zahl an notwendiger Nierenersatz-Pflicht (Dialyse, Transplantation) sowie
Darüber hinaus zeigen sich in den meisten Studien weniger häufig akute Nierenversagen unter einer Therapie mit SGLT2-I. Da sowohl Diabetes als auch CKD eng mit einem gesteigerten Risiko für eine Herzinsuffizienz verknüpft sind, ist die Fähigkeit der SGLT2-I auch Herzinsuffizienz-Endpunkte positiv zu beeinflussen, ebenso ein wichtiger therapeutischer Benefit zusätzlich zu ihrem nephroprotektivem Potential.
KDIGO-Guidelines: Diskusion der Empfehlungen und deren therapeutische Konsequenzen
Im Folgenden werden die Details zu den KDIGO-Guidelines (KDIGO; Kidney Disease: Improving Global Outcomes) und den daraus entspringenden therapeutischen Konsequenzen diskutiert. KDIGO hat neben den auf der GRADE basierenden Methode mit Evidenzgraden allgemeine therapeutische Empfehlungen gemacht sowie auch eigene sog. Practice Points geschaffen, die auch auf limitierter Evidenz beruhen können und somit auch als Expertenmeinungen anzusehen sind (entspricht Evidenzgrad 2D).
Neben einem umfassen multidisziplinärem Ansatz zur Behandlung diabetischer CKD-Patienten, welcher vor allem auch Wert auf das Eigenengagement des Patienten legt (Shared Decision Making), wird gleichwertig eine Therapie mit einem ACE-Hemmer oder Sartan vor allem bei albuminurischer CKD empfohlen (Level 1B). Interessanterweise erfolgt durch KDIGO kein Verbot einer dualen RAS-Blockade, obwohl dies der Studienlage entsprechend hätte erfolgen müssen (z.B. Studienabbruch wegen klarem Gefahrensignal aufgrund von vermehrtem akuten Nierenversagen und Hyperkaliämie durch gleichzeitige Behandlung mit Sartan und ACE-Hemmer.3
Leider wurden auch keine konkreten Blutdruckziele empfohlen, was hoffentlich in den bald antizipierten KDIGO-Blutdruckempfehlungen geschehen wird.
Nach Erscheinen der Empfehlungen wurden positive Daten zur selektiven Aldosteron-Blockade mit Finerenon bei diabetischen CKD-Patienten publiziert, die deshalb noch keine Berücksichtigung fanden,4 wobei schon seit längerem bekannt ist, dass eine Therapie mit Spironolacton selbst in der Lage ist anti-albuminurische Effekt zu entfalten sowie eine Senkung des intraglomerulären Drucks im Sinne einer Progressionshemmung herbeizuführen. Mit Sicherheit werden in den wenigen kommenden Jahren weitere Empfehlungen zu Einsatz der Aldosteron-Blockade bei DKD erfolgen.
Mit nur schwachem Evidenzgrad (2C) werden eine proteinrestriktive (<0,8g/kgKG) sowie salzarme Ernährung (<2g Natrium/Tag) für diabetische CKD vorgeschlagen, welcher viele Nephrologen einschließlich der Autor diesen Zeilen nicht folgen können.
Hinsichtlich der glykämischen Ziele hat KDIGO ein individuelles Vorgehen vorgeschlagen, welches Patientenpräferenz, CKD-Schweregrad, Hypoglykämie-Neigung sowie die Wahl der antidiabetischen Therapie vorgeschlagen.
Als einzige Level-1A-Empfehlung durch KDIGO wird der Einsatz eines SGLT2-I bis zu einer GFR von 30ml/min vorgeschlagen. Sollte der SGLT2-I vorher begonnen worden sein, so kann, wie in den pivotalen Studien gehandhabt, der SGLT2-I bei voranschreitender CKD-Progression bis zur Dialysepflicht beibehalten werden. Ausgenommen von diesen Empfehlungen sind aufgrund der schwachen Datenlage Patienten nach Nierentransplantation. Mittlerweile sind post-hoc Analysen aus größeren Studien wie z.B. CREDENCE erschienen, welche zeigen, dass selbst bei Initiierung eines SGLT2-I bei einer durchschnittlichen GFR von 25ml/min immer noch ein renaler Benefit erzielt werden kann. Zu dieser wichtigen Thematik werden sicherlich in naher Zukunft noch weitere prospektive Studien erscheinen, um dieser speziellen Patientengruppe (>CKD 3b/4) helfen zu können und um die bereits ermutigenden Daten weiter zu untermauern.
Da SGLT2-I zwar bei Nierengesunden auch das HbA1c senken, dieser Effekt jedoch bei fortschreitender Niereninsuffizienz allmählich verloren geht, sind SGLT2-I vor allem als nephro- und kardioprotektive Substanzklasse für CKD-Patienten mit und ohne Diabetes anzusehen.
Als antidiabetische Medikation der ersten Wahl hat KDIGO bis zu einer GFR von 30 ml/min Metformin empfohlen. Dies ist durchaus bemerkenswert, da es bei CKD Patienten keine robusten Hinweise für eine günstige Beeinflussung harter Endpunkte gibt. Vielmehr scheint bei gleichzeitiger Anwendung von SGLT2-I der Effekt von Metformin auf renale und kardiovaskuläre Endpunkte vernachlässigbar zu sein.5
Als erste weitere antidiabetische Therapie erfolgt aufgrund der günstigen kardiovaskulären Ergebnisse zusammen mit seiner blutzucker-senkenden Effektivität und signifikanten Gewichtsabnahme die Klasse der GLP-1-Rezeptoragonisten, welche ihre Effekte auch bei CKD-Patienten bis zu einer GFR von 15ml/min vermitteln können.
Die Gesamtheit dieser Empfehlungen ist übersichtlich gestaltet und relativ einfach in die klinische Praxis zu übersetzen, zudem gehen die Empfehlungen auf eine Vielzahl von praktischen Details zu Praxis und Dosierung ein (Abb. 1).
Fazit
Zusammenfassend wurde durch KDIGO aufgrund der überwältigenden Datenlage zu neuen Medikamenten zur Therapie von Patienten, die an Diabetes und CKD leiden, ein exzellentes Dokument geschaffen, welches auch eine Vielzahl an praktischen Empfehlungen für die tägliche klinische Praxis beinhaltet. Link zu den Guidelines: https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd
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M. Säemann, WienMit Oktober 2020 sind die neuen Empfehlungen zur Behandlung einer manifesten diabetischen Nierenerkrankung (DKD) bei Typ-2-Diabetes publiziert worden.1 Diese Empfehlungen sind aufgrund der vielen positiven Studien, hauptsächlich durch die eindeutig signifikanten Effekte der SGLT2-Inhibitoren (SGLT2-I) auf renale und kardiale Endpunkte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, entstanden.
Aktuelle Entwicklungen zu SGLT2-Inhibitoren
Zeitgleich mit diesen Empfehlungen sind die Ergebnisse der DAPA-CKD-Studie vorgestellt worden, in welcher chronisch niereninsuffiziente (CKD) Patienten ohne Diabetes in gleichem Maße von einer Behandlung mit Dapagliflozin hinsichtlich ihrer kardiorenalen Endpunkte profitiert haben, wobei hier Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung sowie Vaskulitis und Lupus-Nephritis exkludiert worden sind.2
Im Hinblick auf eine chronische Niereninsuffizienz zeigen SGLT2-I folgende Effekte „on top“ zu einer bestehenden RAS-Blockade bei CKD-Patienten vor allem mit Diabetes:
-
Reduktion einer bestehenden Albuminurie,
-
Reduktion der Progression einer chronischen Niereninsuffizienz,
-
Reduktion einer notwendigen Nierenersatzpflicht (Dialyse, Transplantation) sowie
Darüber hinaus zeigt sich in den meisten Studien weniger häufig akutes Nierenversagen unter einer Therapie mit SGLT2-I. Da sowohl Diabetes als auch CKD eng mit einem gesteigerten Risiko für eine Herzinsuffizienz verknüpft sind, ist die Fähigkeit der SGLT2-I, auch Herzinsuffizienzendpunkte positiv zu beeinflussen, ebenso ein wichtiger therapeutischer Benefit zusätzlich zu ihrem nephroprotektiven Potenzial.
KDIGO-Guidelines: Diskussion der Empfehlungen und deren therapeutische Konsequenzen
Im Folgenden werden die Details zu den KDIGO-Guidelines (KDIGO; Kidney Disease: Improving Global Outcomes) und die ihnen entspringenden therapeutischen Konsequenzen diskutiert. Die KDIGO hat neben der auf der GRADE basierenden Methode mit Evidenzgraden allgemeine therapeutische Empfehlungen ausgesprochen sowie eigene sog. Practice Points geschaffen, die auch auf limitierter Evidenz beruhen können und somit auch als Expertenmeinungen anzusehen sind (entspricht Evidenzgrad 2D).
Neben einem umfassenden multidisziplinären Ansatz zur Behandlung diabetischer CKD-Patienten, welcher vor allem Wert auf das Eigenengagement des Patienten legt („shared decision making“), wird gleichwertig eine Therapie mit einem ACE-Hemmer oder Sartan vor allem bei albuminurischer CKD empfohlen (Level 1B). Interessanterweise erfolgt durch die KDIGO kein Verbot einer dualen RAS-Blockade, obwohl dies der Studienlage entsprechend hätte erfolgen müssen (z.B. Studienabbruch wegen klaren Gefahrensignals aufgrund von vermehrtem akutem Nierenversagen und Hyperkaliämie durch gleichzeitige Behandlung mit Sartan und ACE-Hemmer).3
Leider wurden auch keine konkreten Blutdruckziele empfohlen, was hoffentlich in den bald antizipierten KDIGO-Blutdruckempfehlungen geschehen wird.
Nach Erscheinen der Empfehlungen wurden positive Daten zur selektiven Aldosteron-Blockade mit Finerenon bei diabetischen CKD-Patienten publiziert, die deshalb noch keine Berücksichtigung fanden,4 wobei schon seit Längerem bekannt ist, dass eine Therapie mit Spironolacton selbst in der Lage ist, antialbuminurische Effekte zu entfalten sowie eine Senkung des intraglomerulären Drucks im Sinne einer Progressionshemmung herbeizuführen. Mit Sicherheit werden in den kommenden Jahren weitere Empfehlungen zum Einsatz der Aldosteron-Blockade bei DKD erfolgen.
Mit nur schwachem Evidenzgrad (2C) wird eine proteinrestriktive (<0,8g/kgKG) sowie salzarme Ernährung (<2g Natrium/Tag) für diabetische CKD vorgeschlagen, einer Empfehlung, welcher viele Nephrologen einschließlich dem Autors nicht folgen können.
Hinsichtlich der glykämischen Ziele hat die KDIGO ein individuelles Vorgehen vorgeschlagen, welches Patientenpräferenz, CKD-Schweregrad, Hypoglykämie-Neigung sowie die Wahl der antidiabetischen Therapie berücksichtigt.
Als einzige Level-1A-Empfehlung wird von der KDIGO der Einsatz eines SGLT2-I bis zu einer GFR von 30ml/min vorgeschlagen. Sollte der SGLT2-I vorher begonnen worden sein, so kann, wie in den pivotalen Studien gehandhabt, der SGLT2-I bei CKD-Progression bis zur Dialysepflicht beibehalten werden. Ausgenommen von diesen Empfehlungen sind aufgrund der schwachen Datenlage Patienten nach Nierentransplantation. Mittlerweile sind Post-hoc-Analysen größerer Studien wie z.B. CREDENCE erschienen, welche zeigen, dass selbst bei Initiierung eines SGLT2-I bei einer durchschnittlichen GFR von 25ml/min immer noch ein renaler Benefit erzielt werden kann. Zu dieser wichtigen Thematik werden sicherlich in naher Zukunft noch weitere prospektive Studien erscheinen, um dieser speziellen Patientengruppe (>CKD 3b/4) helfen zu können und um die bereits ermutigenden Daten weiter zu untermauern.
Da SGLT2-I zwar bei Nierengesunden auch das HbA1c senken, dieser Effekt jedoch bei fortschreitender Niereninsuffizienz allmählich verloren geht, sind SGLT2-I vor allem als nephro- und kardioprotektive Substanzklasse für CKD-Patienten mit und ohne Diabetes anzusehen.
Als antidiabetische Medikation der ersten Wahl hat die KDIGO bis zu einer GFR von 30ml/min Metformin empfohlen. Dies ist durchaus bemerkenswert, da es bei CKD-Patienten keine robusten Hinweise für eine günstige Beeinflussung harter Endpunkte gibt. Vielmehr scheint bei gleichzeitiger Anwendung von SGLT2-I der Effekt von Metformin auf renale und kardiovaskuläre Endpunkte vernachlässigbar zu sein.5
Als erste weitere antidiabetische Therapie erfolgt aufgrund der günstigen kardiovaskulären Ergebnisse zusammen mit ihrer blutzuckersenkenden Effektivität und ihrer Fähigkeit, eine signifikante Gewichtsabnahme zu bewirken, die Klasse der GLP-1-Rezeptoragonisten, welche ihre Effekte auch bei CKD-Patienten bis zu einer GFR von 15ml/min vermitteln können.
Die Gesamtheit dieser Empfehlungen ist übersichtlich gestaltet und relativ einfach in die klinische Praxis zu übersetzen, zudem gehen die Empfehlungen auf eine Vielzahl von praktischen Details zu Praxis und Dosierung ein (Abb. 1).
Fazit
Zusammenfassend hat die KDIGO aufgrund der überwältigenden Datenlage zu neuen Medikamenten zur Therapie von Patienten, die an Diabetes und CKD leiden, ein exzellentes Dokument geschaffen, welches auch eine Vielzahl an praktischen Empfehlungen für die tägliche klinische Praxis beinhaltet. Link zu den Guidelines: https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd .
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◾2003◆
Lifestyle-Therapie
First-Line-Therapie
First-Line-Therapie
Alpha-Gluk.-Inh.
SH
DPP-4-I
GLP-1-RA
(bevorzugt)
Insulin
TZD
Wahl nach:
• Patientenpräferenz
• Komorbiditäten, eGFR
• Kosten
SGLT2-I
eGFR <30: kein Therapiestart
Dialyse: absetzen
Metformin
eGFR <45: Dosisreduktion
eGFR <30: absetzen
• Körperliche Aktivität
• Ernährung
• Körpergewicht
+
Abb. 1: Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit Diabetes und CKD nach KDIGO