Die oberflächliche Venenthrombose (OVT) und Antikoagulation bei OVT
Nach der Lektüre dieses DFP-Literaturstudiums wissen Sie um das Risiko für die Betroffenen einer OVT. Sie erfahren, welche Untersuchungsverfahren relevant für die Diagnose sind. Und Sie erhalten wichtige Informationen zur Therapie der OVT, sowohl im Allgemeinen als auch in besonderen Situationen.
Primäre Zielgruppen:
Ärzte für Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kardiologie, Angiologie, Dermatologie und Phlebologie
Dr. Andreas Rainer KimmerleDer Begriff Thrombophlebitis sollte nicht mehr verwendet werden, um nicht den falschen Eindruck eines benignen, primär entzündlichen Krankheitsbildes zu vermitteln.Informationen zur OVT aus der FCDS zur Lokalisation, zur Ausdehnung sowie zum Abstand zum tiefen Leitvenensystem sollten immer dokumentiert werden. Bei Patient:innenwunsch kann Rivaroxaban eingesetzt werden. Denken Sie daran, dass dies „off-label“ ist, und klären Sie entsprechend auf. Der Nutzen einer gerinnungshemmenden Therapie bei OVT der oberen Extremität ist unklar, sodass eher eine symptomatische Behandlung verordnet werden sollte. Überlegen Sie:Sie stellen in der FCDS eine OVT mit einer Länge von > 5cm in der VSM fest (> 3cm entfernt von der Einmündung der VSM in die Vena femoralis). Welche therapeutischen Optionen haben sie?Self CheckÜberlegen Sie:Können Sie Fondaparinux auch einfach bei onkologischen Patient:innen sowie Patient:innen mit schwerer Niereninsuffizienz einsetzen? Self CheckXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX in Form biologisch nicht aktiver Verbindungen (Hämosiderin, Ferritin, Transferrin) gebunden - Marginalie.Sollten Sie sich zu einer interventionellen Sanierung entschließen, führen Sie diesen Eingriff frühestens drei Monate nach dem akuten Ereignis durch, wenn die Entzündungsreaktion und das Thromboserisiko abgeklungen sind.Wenn eine Therapieindikation zur Antikoagulation besteht, stellt Fondaparinux die First-Line-Option einer antikoagulatorischen Therapie für zumindest 45 Tage dar.Seite 5Die First-Line-Therapie ist Fondaparinux 2,5 mg s.c. 1x/Tag. Alternativ können SieRivaroxaban 10mg p.o. 1x/Tag oder niedermolekulares Heparin s.c. intermediär dosiert einsetzen. Diese antikoagulatorische Therapie muss mindestens über 45 Tage mit anschließender FCDS-Kontrolle erfolgen.Seite 7Nein, es fehlen Daten für diese Patient:innengruppen, da sie in der Zulassungsstudie CALISTO ausgeschlossen waren.Self Check AUFLÖSUNGZusammenfassung der in diesem med·Diplom vermittelten Lerninhalte
XXXXXXX ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung des Menschen. Erhöhtes Risiko für Eisenmangel besteht vor allem in der Schwangerschaft, bei Tumorerkrankungen und chronisch entzündlichen Darmkrankheiten, bei akutem Blutverlust sowie bei ernährungsbedingt oder malabsorptiv reduzierter Eisenaufnahme.
Für die Diagnostik entscheidend sind Hämoglobinwert (Frauen: 12-15 g/dl, Männer: 14–17 g/dl), Ferritin (30-400 µg/l) und Transferrinsättigung (16–45 %).
Die Therapie der Eisenmangelanämie umfasst die Beseitigung der Ursachen und die orale oder intravenöse Eisensubstitution, abhängig von Schweregerad des Eisenmangels und der individuellen Verträglichkeit.
Klinische Relevanz:
XXX Zellen des Körpers benötigen Eisen. Eisenmangel kann alle Systeme des Körpers betreffen. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann ein schwerer chronischer Eisenmangel teils irreversible Wachstumsstörungen, neurologische und kognitive Defizite verursachen. Eine schwere Eisenmangelanämie der Schwangeren führt zu vermehrten Fehl- und Frühgeburten, fetalen Entwicklungsstörungen und einem erhöhten Risiko für mütterliche Infektionen.
Die Autorin empfiehlt folgende Referenzen als wissenschaftlich und/oder praktisch besonders relevant (im Text und in der Literaturliste markiert mit **).
[2•] XXXX J et al.: Onkopedia-Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie; Stand 2018Teil der onkopedia-Leitliniensammlung der Hämatologisch-onkologischen Fachgesellschaften Österreichs, Deutschlands und der Schweiz. Transparent erstellte, praxisorientierte Empfehlungen in deutscher Sprache[3••] XXXXXX W et al.: S1-Leitlinie 025-021: Eisenmangelanämie; Stand: 01/2016Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ist ein Zusammenschluss von rund 180 medizinischen Fachorganisationen in Deutschland. S1-Leitlinien werden von von repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppen erarbeitet und von den involvierten Fachgesellschaften autorisiert.Weitere Artikel und Videos zu diesem Thema:
ALLGEMEINE+Die neue Plattform für Ärztinnen und Ärzte für Allgemeinmedizin„XXXXXX kann man nicht ausschlafen“Videoaufzeichnung des Vortrags von Dr. Katja Varga im Rahmen der Fortbildungsreihe „Allgemeine+ Frühlingsquartett 2019“Die Autorin empfiehlt folgende Referenzen als wissenschaftlich und/oder praktisch besonders relevant (im Text und in der Literaturliste markiert mit **).
[2•] XXXX J et al.: Onkopedia-Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie; Stand 2018Teil der onkopedia-Leitliniensammlung der Hämatologisch-onkologischen Fachgesellschaften Österreichs, Deutschlands und der Schweiz. Transparent erstellte, praxisorientierte Empfehlungen in deutscher Sprache[3••] XXXXXX W et al.: S1-Leitlinie 025-021: Eisenmangelanämie; Stand: 01/2016Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ist ein Zusammenschluss von rund 180 medizinischen Fachorganisationen in Deutschland. S1-Leitlinien werden von von repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppen erarbeitet und von den involvierten Fachgesellschaften autorisiert.Einleitung – Epidemiologie der oberflächlichen Venenthrombose
Die oberflächliche Venenthrombose (OVT) ist eine häufig auftretende Untergruppe der venösen Thromboembolie (VTE). In unterschiedlichen Studien zeigten sich Inzidenzraten von 0,64 bis 1,3 pro 1000 Patienten/Jahr. [1,2]
Bei der ebenfalls zur VTE zählenden tiefen Venenthrombose (TVT) ist das Risikopotenzial für die Entstehung einer Pulmonalarterienembolie (PAE) oder die Entwicklung einer chronischen Beeinträchtigung des venösen Rückflusses im Sinne eines postthrombotischen Syndroms gut bekannt und auch akzeptiert. Dagegen ist in der breiten Wahrnehmung, sowohl bei Behandelnden als auch bei Patient:innen, das Bild der OVT als ein benignes Krankheitsbild weitverbreitet. Dass dies eine trügerische Einschätzung ist, konnte wiederholt nachgewiesen werden. So zeigt eine Reihe von Studien, dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer OVT bereits in ca. 25–30% der Fälle auch gleichzeitig eine TVT vorlag. [1,3,4]
Eine große Metaanalyse von Di Minno et al., in der insgesamt 4358 Patient:innen analysiert wurden, ergab, dass zum Zeitpunkt der Erstdiagnose einer OVT bei 6,9% bereits gleichzeitig eine PAE vorlag. [5]
Vor dem Hintergrund dieser Zahlen sollte der irreführende bzw. verharmlosende Begriff der Thrombophlebitis nicht mehr verwendet werden – einerseits, um den Status der OVT als Entität der VTE hervorzuheben und andererseits, um nicht den falschen Eindruck eines benignen, primär entzündlichen Krankheitsbildes zu schaffen.
Wie die Bezeichnungen der Krankheitsbilder vermuten lassen, unterscheiden sich die OVT und die TVT prinzipiell in der Lokalisation des betroffenen Gefäßes.
Drei venöse Abstromsysteme sind voneinander zu unterscheiden: das tiefe, das oberflächliche und das perforierende Venensystem, das die Ersteren beiden miteinander verbindet. Der Hauptanteil des venösen Rückstroms erfolgt dabei über das tiefe Venensystem, welches kontinuierlich in die Vena cava übergeht. Die Abbildung1 zeigt schematisch den Zusammenhang der unterschiedlichen Venensysteme unter physiologischen Bedingungen und im Falle einer vorliegenden Insuffizienz der oberflächlichen Venen oder Varikose.
Die Risikofaktoren für die OVT lassen sich insbesondere in ihrer Gewichtung im Vergleich zur TVT etwas anders einordnen, es zeigen sich aber auch Gemeinsamkeiten. Für die OVT ist der Hauptrisikofaktor eine bestehende Varikositas. So zeigte sich in einem 1150 OVT-Patient:innen umfassenden deutschen Register bei 75,6% der Fälle eine zugrunde liegende Varikositas. [6] Außerdem zeigte sich in den OVT-Kollektiven der meisten epidemiologischen Studien ein größerer Anteil an Frauen mit ca. 65% an von der Erkrankung Betroffenen. [4,7,8]
Klassische VTE-Risikofaktoren, wie eine positive Anamnese hinsichtlich eines VTE-Ereignisses, eine bestehende Thrombophilie oder vorangegangene Immobilisierung, kommen genauso in der Entwicklung einer OVT zum Tragen. [7,9] Im Falle der OVT einer nichtvarikösen Vene – insbesondere langstreckig-beidseitig auftretend – müssen System- oder Tumorerkrankungen als mögliche zugrunde liegende Ursachen in Erwägung gezogen werden. Die deutschen Leitlinien empfehlen dahingehend die Aktualisierung der alters- und geschlechtsspezifischen Vorsorgenuntersuchungen analog zu den Empfehlungen bei anderen VTE-Entitäten. [9]
Ein aktueller systematischer Review versuchte in der vorhandenen Literatur Risikofaktoren für den Progress einer OVT in das tiefe Venensystem oder für eine einer OVT folgenden PAE zu identifizieren. Hohes Alter, männliches Geschlecht, positive VTE-Anamnese und aktive Tumorerkrankungen konnten hier als wichtige Faktoren dargestellt werden. Ein weiterer hier identifizierter Faktor, der nur im Kontext der OVT relevant ist, ist die Lokalisation des OVT in einer nichtvarikösen Vene. [10]
Diagnostik der OVT
Eine Diagnose rein nach klinischen Zeichen einer OVT, wie dem typisch geröteten, druckschmerzhaften Strang und/oder einer Schwellung, erweist sich als zu ungenau und liefert auch keine Informationen über mögliche Differenzialdiagnosen. Nach den Empfehlungen der gültigen Leitlinien sollte eine OVT mittels farbcodierter Duplex-Sonografie (FCDS) diagnostisch gesichert werden. [9,11] Dabei geht es einerseits um die bessere Spezifität der FCDS, andererseits hängt auch die weitere Therapie von der Lokalisation, insbesondere dem Abstand zum saphenofemoralen beziehungsweise saphenopoplitealen Übergang, und der Längsausdehnung der OVT ab. Zusätzlich zu diesen Informationen erlaubt die FCDS auch die begleitende Beurteilung des tiefen Leitvenensystems am betroffenen Bein, welche aufgrund der häufigen Begleiterkrankung einer TVT unerlässlich ist. Die Angaben – Lokalisation, Ausdehnung, Abstand zum tiefen Leitvenensystem – sollten bei der Dokumentation immer vermerkt werden, damit der daraus folgende sonografische Befund die Grundlage für die weitere Therapieentscheidung und für Folgeuntersuchungen in der Verlaufskontrolle bilden kann. Über diese Vorgehensweise besteht in den Leitlinien bereits seit der vorangegangen Ausgabe Einigkeit, dennoch zeigte sich im bereits erwähnten deutschen Register, dass lediglich in ca. 68% der Fälle eine FCDS-Untersuchung zur Sicherung der Diagnose durchgeführt wurde. [6] Dahingehend besteht somit noch großer Handlungsbedarf, um die Empfehlungen den Leitlinien gemäß umsetzen zu können.
Therapie der OVT
Wie zuvor beschrieben, unterscheidet sich die Therapie der OVT erheblich in Abhängigkeit von Lokalisation, Ausdehnung und Nähe zum tiefen Leitvenensystem. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass jegliche OVT über 5cm Längsausdehnung mit einer antikoagulatorischen Therapie behandelt werden sollte. Eine symptomatische Therapie (z.B. orale NSAR, topische Therapie: Kryotherapie, Kühlende oder NSAR Gele, Kompression) kann unterstützend zusätzlich und in manchen ausgewählten Fällen auch ausschließlich angewendet werden. Zentrales Element der Therapie ist jedoch die Antikoagulationstherapie.
Auf die Behandlungsschemata bei isolierter OVT ohne Nähebeziehung zum tiefen Leitvenensystem wird im folgenden Abschnitt eingegangen. Bei einer gleichzeitig bestehenden TVT oder einer OVT in der Nähe des tiefen Leitvenensystems (hier gilt ein Abstand <3cm) wird eine therapeutische Antikoagulation für drei Monate empfohlen, also gleich wie bei einer TVT. Handelt es sich um eine kurzstreckige OVT des Unterschenkels (<5cm Ausdehnung) können rein symptomatische Behandlungsmaßnahmen gesetzt und klinisch beobachtet werden. [9,11] Die Abbildung 2 zeigt den klinischen Entscheidungsbaum über die Therapie der OVT, abhängig von Größe und Lokalisation.
Antikoagulatorische Therapie bei isolierter OVT
Die wichtigsten randomisiert kontrollierten Studien zur antikoagulatorischen Therapie der OVT sind in Tabelle 1 zu finden. Die CALISTO- und weitere Studien konnten zeigen, dass eine Antikoagulation mit Fondaparinux (2,5mg tägl. s.c.) das Risiko einer TVT bei bestehender OVT signifikant reduziert. [7,12] Daher wird Fondaparinux von den deutschen und europäischen Leitlinien als First-Line-Therapie bei OVT empfohlen, wenn die Thrombose mindestens 5cm lang ist und einen Abstand von mindestens 3cm zur tiefen Vene (Crosse) hat. Bemerkenswert ist, dass die Behandlung mit Fondaparinux in Bezug auf die Inzidenz schwerer Blutungen am Ende dieses Zeitraums in beiden Behandlungsgruppen mit Placebo vergleichbar war. [7,12] Die im Vergleich zu anderen Substanzen robuste Datenlage für die Wirksamkeit von Fondaparinux bei der Behandlung der OVT hat auch zur Folge, dass es derzeit das einzige von der europäischen Arzneimittelbehörde zugelassene Medikament zur Antikoagulation bei OVT ist.
In der auf Nichtunterlegenheit ausgelegten Studie SURPRISE wurde Rivaroxaban in der Dosierung von 10mg tägl. über 45 Tage bei Patienten mit OVT und einem zusätzlichen Risikofaktor im Vergleich zu Fondaparinux 2,5mg s.c. tägl. untersucht. [13] Die Nichtunterlegenheit konnte bestätigt werden, jedoch reichen die Daten dieser Studie nicht für die uneingeschränkte Empfehlung einer Therapie mit Rivaroxaban im Niedrigdosisschema aus. Es besteht also ein Bedarf an größeren randomisierten Studien. Rivaroxaban ist vor allem bei Wunsch von Patient:innen nach einer nicht subkutan verabreichten Therapie eine mögliche Alternative, was auch in den deutschen S2k-Leitlinien abgebildet wird. [9] Dabei handelt es sich formal um einen „off-label use“, über den aufgeklärt werden sollte.
Eine nicht eindeutige Datenlage besteht bei der Anwendung von niedermolekularen Heparinen, sowohl in Bezug auf Therapiedauer als auch auf die Dosis. [12] In der STEFLUX-Studie zeigte sich eine intermediäre Dosis im Vergleich zu einer prophylaktischen Dosis überlegen. [14] In der Leitlinie liegt hier eine offene Empfehlung vor. Auch hier handelt es sich um einen „off-label use“.
Therapie der OVT der oberen Extremität
Venöse Thrombosen der oberen Extremität treten häufig bei Patient:innen auf, die eine periphere venöse Verweilkanüle erhalten haben. Der Nutzen einer gerinnungshemmenden Behandlung ist dabei unklar, die verfügbaren Daten legen nahe, dass eher eine symptomatische Behandlung als eine gerinnungshemmende Therapie verordnet werden sollte, da vor allem eine lokale Entzündungsreaktion treibender Faktor des Geschehens ist. [17] Bei Patient:innen mit einer OVT der oberen Extremitäten ohne derartige auslösende Faktoren sollte jedoch eine ätiologische Untersuchung in Betracht gezogen werden. Bei Krebspatient:innen kann eine OVT der oberen Extremitäten mit einem erhöhten Rezidivrisiko einhergehen, sodass in selektierten Fällen eine antikoagulatorische Therapie erwogen werden kann. [18,19]
Therapie der OVT in besonderen Situationen
Die Empfehlung der Therapie einer OVT mit Fondaparinux basiert auf den Ergebnissen der groß angelegten Studie CALISTO. Es fehlen jedoch Daten für die Patient:innengruppen, welche ein Ausschlusskriterium für die Studienteilnahme hatten. Als wichtige Gruppen sind dabei Schwangere, onkologische Patient:innen sowie Patient:innen mit schwerer Niereninsuffizienz zu nennen. Im Folgenden sollen mögliche Therapieoptionen im Management dieser Gruppen erörtert werden.
Da Schwangere von den großen klinischen Interventionsstudien zur OVT-Therapie ausgeschlossen sind, liegen nur sehr wenige Daten in dieser Gruppe vor. Die Inzidenz der OVT während der Schwangerschaft zeigte sich in einer dänischen Kohorte im Verlauf der Schwangerschaft von 0,1 pro 1000 Personenjahre im ersten Trimenon bis auf 1,6 pro 1000 Personenjahre im Wochenbett steigend. Bemerkenswert in dieser Kohorte ist die hohe Komplikationsrate der OVT. Bei einer OVT in der Schwangerschaft zeigte sich eine kumulative Inzidenz für ein konsekutive VTE in derselben Schwangerschaft von 13% (95% CI: 8,3–20,0). [20]
Aufgrund der fehlenden Empfehlung der Leitlinien aufgrund unzureichender Datenlage für andere Wirkstoffe und der guten Erfahrungen bei anderen Indikationen werden auch bei der OVT Schwangere in den allermeisten Fällen mit NMH behandelt. [21] Eine kanadische geburtshilfliche Leitlinie empfiehlt hierbei, eine prophylaktische Dosis anzuwenden. [22] Dies steht im Gegensatz zu den allgemeinen Empfehlungen der deutschen und europäischen Leitlinien, die, wie bereits angesprochen, wenn auch bei schwacher Datenlage, eher eine intermediäre Dosis empfehlen. [9,11]
Zu direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) wie Rivaroxaban gibt es keine Daten, weshalb sie generell in der Schwangerschaft nicht verabreicht werden sollten. Anders sieht die Lage jedoch bei Fondaparinux aus, da dieses eine der Substanzen ist, auf welche zurückgegriffen wird, falls eine NMH-Therapie nicht möglich sein sollte, zum Beispiel im Falle einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) oder einer allergischen Reaktion auf Heparine. Eine deutsche retrospektive Kohortenstudie hat genau dies untersucht und konnte kein erhöhtes Risiko für Mutter und Kind bei der Gabe von Fondaparinux während der Schwangerschaft, auch in therapeutischen Dosierungen, feststellen. [23] In vorangegangenen Studien konnte analog dazu auch nur eine geringfügige Plazentagängigkeit von Fondaparinux nachgewiesen werden. [24] Auch wenn diese retrospektiven Daten noch keine allgemeine Handlungsempfehlung rechtfertigen können, zeigen sie doch, dass Fondaparinux eine durchaus sichere Alternative darstellt in Fällen, in denen eine NMH-Gabe nicht möglich ist.
Patient:innen mit schwerer Niereninsuffizienz wurden in den großen experimentellen Studien nicht untersucht und in den Beobachtungsstudien zur OVT sind stets zu wenige Patient:innen aus dieser Gruppe eingeschlossen, um Schlussfolgerungen zu therapeutischen Strategien ziehen zu können. Fondaparinux ist bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) <30ml/min/1,73m2 KÖF nicht mehr zugelassen, was nur mehr die Möglichkeit einer NMH-Therapie offenlässt. Da auch MNH renal eliminiert wird, ist in der Indikation der OVT auch eine prophylaktische Dosierung zu bevorzugen. [18]
Eine aktive Krebserkrankung ist ein Hochrisikofaktor für VTE-Ereignisse und damit auch für die OVT. Mehrere Studien zeigen ein mit 10% deutlich erhöhtes Rezidivrisiko nach OVT bei Krebspatient:innen. [21,25] In bestimmten Fällen kann es notwendig sein, Patient:innen mit aktiven Tumorerkrankungen über die empfohlene Dauer von 45 Tagen hinaus zu behandeln, unter Beachtung des individuellen Blutungsrisikos, das bei dieser Patient:innengruppe generell erhöht ist. Im Falle einer bekannten HIT bei Auftreten einer OVT ist klarerweise jegliche Heparintherapie kontraindiziert. Bei Auftreten einer HIT unter einer Heparintherapie bei OVT ist ohnehin eine antikoagulatorische Therapie mit einem Nichtheparin angezeigt. [26]
Interventionelle Therapien
Hinsichtlich einer venösen Sanierung nach OVT einer varikösen Vene wird von der deutschen Leitlinie eine offene Empfehlung ausgesprochen, diesen Eingriff erst frühestens drei Monate nach dem akuten Ereignis durchzuführen, wenn die Entzündungsreaktion und das Thromboserisiko abgeklungen sind. Für diese Empfehlung besteht derzeit keine starke Evidenz und es zeigt sich, dass es in der klinischen Praxis durchaus gangbar ist, bereits zu einem früheren Zeitpunkt eine varizenausschaltende Intervention durchzuführen; eine FCDS-Untersuchung ist vorzuschalten.
Conclusio
Die OVT ist ein heterogenes Krankheitsbild, dessen Folgen sich von einer milden Lokalreaktion bis zu lebensbedrohlichen Konsequenzen erstrecken. Es bedarf individualisierter Behandlungskonzepte, um den unterschiedlichen Situationen gerecht werden zu können. Goldstandarddiagnostik ist die venöse FCDS-Untersuchung der betroffenen Extremität unter Einbeziehung der Beurteilung der tiefen Leitvenen. Wenn eine Therapieindikation zur Antikoagulation besteht, stellt Fondaparinux die First-Line-Option einer antikoagulatorischen Therapie für zumindest 45 Tage dar. Patient:innen mit rezidivierenden OVT auf Basis einer Varikositas sollten hinsichtlich einer venösen Sanierung evaluiert werden.◼
Zusammenfassung der in diesem med·Diplom vermittelten Lerninhalte
Die Diagnose einer OVT erfolgt Farb-Duplex-sonographisch unter Beurteilung der gesamten Extremität das tiefe Venensystem inkludierend
Einziges explizit zugelassenes Medikament zur antikoagulatorischen Behandlung der OVT ist Fondaparinux. Alle anderen Medikamente haben off-Label Status und müssen gesondert aufgeklärt werden.
Die Datenlage für die Wirksamkeit von Rivaroxaban bei OVT ist besser als für NMH in prophylaktischer Dosierung, was sich auch in den Leitlinien widerspiegelt
Eine OVT mit einem Abstand weniger als 3 cm von der Einmündung ins tiefe Venensystem ist wie eine tiefe Venenthrombose für mindestens drei Monate therapeutisch zu antikoagulieren
Periphere venöse Verweilkanülen als Auslöser einer OVT der oberen Extremität müssen nicht zwangsläufig antikoagulatorisch behandelt werden, hier ist oft eine Lokaltherapie ausreichend.
.
Klinische Relevanz:
In der breiten Wahrnehmung wird die OVT von Behandelnden und Patient:Innen als benignes Krankheitsbild gesehen. Diese Einschätzung ist jedoch nicht richtig, was wiederholt nachgewiesen werden konnte. Daher ist es im klinischen Alltag wichtig das Risiko richtig zu bewerten und eine korrekte Diagnose mittels Farb-Duplex-Sonographie zu stellen. Leitiniengerecht erfolgt die Therapie dann mittels Fondaparinux, da es als einziges Medikament explizit dafür zugelassenen ist.
Seite 6XXXXX Symptome: auffällige Blässe, ständige Müdigkeit, Kon-zentrationsschwäche, häufige Infektionen, Rhagaden in den MundwinkelnSeite 7XXXXX der Patientin: 842-1.288 mg(Hb-Referenzbereich: 12-15 g/d,62x(12-9,7)x2,4+500=842,24;62x(15-9,7)x2,4+500=1288,64)Self Check AUFLÖSUNGPriv.-Doz. Priv.-Doz. OA Dr. Reinhard B. RaggamDie Autoren empfehlen folgende Referenzen als wissenschaftlich und/oder praktisch besonders relevant:
[7] Decousus H et al.: Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010; 363(13): 1222-32Die CALISTO-Studie ist die Zulassungsstudie zu Fondiparinux, der derzeit einzigen zugelassenen Therapie bei OVT. Durch das Lesen dieses Artikels erfahren Sie die Details zum Einsatz.[9] Linnemann B et al.: Diagnostics and therapy of venous thrombosis and pulmonary embolism. the revised AWMF S2k Guideline. Vasa Zeitschrift für Gefäßkrankheiten 2023; 52(S111): 1-146 Die Leitlinie bietet im Zusammen hang mit der vorliegenden Fortbildung eine umfassende rezente Darstellung der Diagnostik und Therapieoptionen bei VTE.Literatur
Abb. 1:a) Schema des physiologischen venösen Abstroms; b) Schema des venösen Abstroms bei Vorliegen von VarikositasAbb. 2:Flussdiagramm des klinisch-diagnostischen Vorgehens bei Verdacht auf OVT und TherapieempfehlungVerdacht auf eine oberflächliche Venenthrombose (OVT)
Ultraschall des gesamten Venensystems (tief und oberflächlich), um das Ausmaß und die Lokalisation zu bestimmen und eine eventuell bestehende tiefe Venenthrombose (TVT) zu erkennen
Diagnose einer OVT
OVT ≥3cm von der Crosse entfernt und Länge von <5cm
First Line:
Fondaparinux 2,5 mg s.c. 1x/Tag
symptomatische und lokale Therapie
mindestens 45 Tage antikoagulatorische Therapie mit anschließender FCDS-Kontrolle
alternativ:
Rivaroxaban 10mg p.o. 1x/Tag oder intermediäre Dosis niedermolekulares Heparin s.c.
therapeutische Antikoagulation für mindestens 3 Monate
OVT <3cm von der Crosse entfernt unabhängig von Länge
OVT ≥3cmvon der Crosse entfernt und Länge von ≥5cm
Diagnose einer TVT
(± OVT)
Tab. 1:Übersicht über die klinischen Therapiestudien der OVT (modifiziert nach Bauersachs R et al. 2021, Decousus H et al. 2010, Beyer-Westendorf J et al. 2017, Cosmi B et al. 2012, Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin Study Group 2003, Prandoni P et al. 2005) [6, 7, 13–16]a)
Tiefe Vene
Oberflächen-
vene
perforierende Vene
Muskelfaszie
Haut
Tiefe Vene
b)
Insuffiziente
Oberflächen-
vene
perforierende Vene
Muskelfaszie
Haut