Eosinophile Ösophagitis: neue Perspektiven für Patient:innen

Die Diagnose der eosinophilen Ösophagitis (EoE) erfolgt häufig erst nach einem längeren Leidensweg der Patient:innen, obwohl effiziente Diagnosemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Mit dem gegen Interleukin (IL-)4 und IL-13 gerichteten Antikörper Dupilumab (Dupixent®) ist erstmals eine zielgerichtete Biologika-Therapie gegen die Typ-2-Erkrankung verfügbar.

Stellenwert der Biopsie für die Diagnose, die gezielte Behandlung und ein österreichisches Positionspapier waren Themen eines Round-Table-Gesprächs im Rahmen der UEG Week 2024. Priv.-Doz. Dr. Ulrike von Arnim, Universitätsklinik Magdeburg, präsentierte den Fall eines Mannes, der wegen Bolusimpaktion (BO) überwiesen wurde. Die Anamnese ergab, dass der Patient seit der Kindheit Tabletten meidet, langsam isst und viel nachtrinken muss. Vom Hausarzt verschriebene Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI), die bei EoE „off-label“ eingesetzt werden, brachten über vier Wochen keine Besserung. Der Patient litt unter rezidivierender Dysphagie bis hin zu ösophagealen Konstipationen, einem Zustand, in dem die Betroffenen nur noch mit Tricks wie z.B. Hüpfen den Bolus durch den Ösophagus bringen. Dass ungeachtet einer so langen Beschwerdedauer keine Diagnose gestellt wurde, ist bei der EoEnicht selten. Laut Daten aus einer Schweizer EoE-Kohorte beträgt die Diagnoseverzögerung im Median sechs Jahre.¹ Studiendaten zeigen, dass es bei 32% der Patientenpopulation länger als zehn Jahre bis zur korrekten Diagnosegedauert hat.² Das ist ungünstig, denn das Risiko für BO³ und Strikturen^1,4 steigt pro Jahr ohne Diagnose um 9%. Unbewusst angepasstes Essverhalten kann Symptome bei EoE-Patient:innen maskieren und das diagnostische Fenster verlängern.Zudem variieren die Symptome altersabhängig. Von Arnim empfahl in diesem Zusammenhang den IMPAKTS-Patientenfragebogen (Abb.1), da dieser nicht nur bei EoE häufige Verhaltensmuster (Pürieren von Mahlzeiten, Meiden von fester Nahrung, „Nachtrinken“ etc.), sondern auch soziale Folgen der Erkrankung erfasst.

Zu wenig Biopsien nach Bolusentfernung

Ebenfalls zu verzögerten Diagnosen trägt der Umstand bei, dass im Rahmen einer endoskopischen Bolusentfernung nur selten Biopsien aus dem Ösophagus entnommen werden. So zeigt eine dänische Studie, dass in der Mehrzahl der Fälle mit Bolusimpaktion keine Ursache festgestellt wird. Bei 51% der Patient:innen wurde weder während der Bolusentfernung noch post interventionem biopsiert.⁵

Therapieziele bei EoE sind die klinisch-histologische (endoskopische) Remission, die Verhinderung morphologischer und funktioneller Organdestruktion (Remodelling), die Verhütung von Bolusimpaktionen sowie die Verbesserung der Lebensqualität. „Eosinophile gehören nicht in den Ösophagus. Eine Remission mit null Eosinophilen ist das Idealziel. Außerdem wünsche ich mir, dass die Symptome komplett verschwinden. Das ist mit einer effizienten Therapie erreichbar“, erklärte von Arnim.

Beim Patienten aus dem erwähnten Fallbeispiel führte eine Steroidsuspensionzu einerösophagealen Soorinfektion, auch mit einer selbst auferlegten Diät wurde keine Remission erreicht, es fanden sich immer noch 42 Eosinophile pro hochauflösendem Gesichtsfeld (42 Eos/hpf). Nach einem weiteren abgebrochenen Therapieversuch mit topischen Kortikosteroiden entschied man sich zu einer Therapie mit dem humanen, monoklonalen IgG4-Antikörper Dupilumab (Dupixent®), der in der Zulassungsstudie den Dysphagie-Score (DSQ) signifikant gesenkt hatte.⁶ Mehr als die Hälfte der Patient:innen erreichten darin histologische Remission, definiert durch maximal 6 Eos/hpf.Von Arnim: „Nimmt man den Cut-off von 15 Eos/hpf, so liegt die Ansprechrate bei 100%.“ Dies traf auch auf den beschriebenen Patienten zu,bei dem nach 16 Wochen histologische Remission mit 4 Eos/hpf erreicht wurde.

Viele Typ-2-Komorbiditäten

SEECS (The Swiss Eosinophilic Esophagitis Cohort Study) ist eine Schweizer Kohorte für die EoE, in die seit 2015 erwachsene Patient:innen prospektiv eingeschlossen werden. Die Follow-up-Visiten erfolgen alle 12 bis 18 Monate, wobei die Krankheitsaktivität erhoben wird. Die Kohorte hat eine Follow-up-Rate von fast 80%, erläuterte Prof. Dr. Alain Schoepfer, Universitätsspital Lausanne. Seit 2019 wurden die Befragungen sukzessiveauf elektronische REDCap-Fragebögen umgestellt. Auswertungen zeigen, dass rund drei Viertel der Patient:innen unter einer weiteren atopischen Erkrankung leiden, wobei Rhinokonjunktivitis, gefolgt von Asthma und oralem Allergiesyndrom die häufigsten sind.⁷

Das Swiss Network for Eosinophilic Gastrointestinal Diseases (SNEGID) erstellte eine Analyse dieser Kohorte von Beginn bis zum 16. August 2024, um Wirksamkeit von Medikamenten und Eliminationsdiät zu erheben. Endpunkte waren die klinische Remission(EEsAI PRO <20), die endoskopische Remission (EREFS ≤2) sowie die histologische Remission(Eosinophilen-Höchstwert von <15/hpf oder ≤6/hpf).

Rund drei Viertel der 803 Patient:innen litten unter EoE, knapp 20% unter EoE und gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD). Hinzu kamen einige gesunde Kontrollen sowie wenige Patient:innen mit anderen Erkrankungen des Ösophagus. Im Sommer 2024 wurden 21 Patient:innen mit Dupilumab behandelt. Das mediane Observationsintervall lag bei fünf Monaten: Das Ansprechen war gut, mit histologischen Remissionsraten von etwas über 80% (≤6Eos/hpf) bzw. knapp 90% (<15 Eos/hpf). Insgesamt zeigte in dieser Kohorte rund ein Drittel der Studienpopulation persistierende klinische oder biologische Krankheitsaktivität unter verschiedenen antiinflammatorischen Therapien.

Erstes österreichisches Positionspapier zu EoE

Priv.-Doz. Dr. Philipp Schreiner, Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III, berichtete vom ersten österreichischen Positionspapier der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) zur eosinophilen Ösophagitis, das einige neue bzw. noch wenig bekannte Empfehlungen enthält.⁸ Zum Beispiel wird empfohlen, bei der Diagnose einer EoE nicht zu schnell aufzugeben. Erfüllen Patient:innen das Diagnosekriterium von mindestens 15 Eos/hpf nicht, zeigen jedoch eine zur EoE passende Symptomatik, so sollten die Biopsate mit entsprechender Expertise reevaluiert werden. An einen Fehler bei der Probenentnahme sollte ebenso gedacht werden wie an eine möglicherweise zugrundeliegende seltene EoE-Variante. Auch ist es wichtig, dass an mindestens sechs verschiedenen Stellen Biopsate entnommen werden. Hinsichtlich der Therapie halten die Empfehlungen fest, dass alle Patient:innen mit Diagnose einer EoE eine Induktionstherapie erhalten sollen. Eliminationsdiäten, topische Kortikosteroide (TCS), PPI und Dupilumab werden dabei auf die gleiche Stufe gestellt und können sowohl als Induktions- als auch als Erhaltungstherapie zum Einsatz kommen. Angesichts der Erstattungssituation wird Dupilumab gegenwärtig nach Versagen oder Unverträglichkeit von TCS eingesetzt.⁹ Komorbiditäten können die Situation grundlegend verändern. So ist ein Therapieversuch mit einem PPI naheliegend, sofern GERD zusätzlich zur EoE besteht. Dupilumab ist bei Typ-2-Komorbiditäten wie Asthma oder atopischer Dermatitis die logische Wahl. Bei allen Therapien ist ein regelmäßiges Monitoring der Patient:innen notwendig. Zudem sollte das histologische Ansprechen nach einer 12-wöchigen Induktionsphase mittels Endoskopie und Biopsie überprüft werden.⁸◼

Über den QR-Code kommen Sie zum EoE-Positionspapier der ÖGGH:

Quelle:

Sanofi Round Table: Erfahrungsaustausch zwischen Deutschland, der Schweiz und Österreich zur Krankheitskontrolle in der EoE und DUPIXENT® im Rahmen der UEGW 2024 am 14. Oktober 2024 in Wien

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Entgeltliche Einschaltung

Mit freundlicher Unterstützung durch sanofi-aventis GmbH

Fachkurzinformation siehe Seite 37 | MAT-AT-240877 1.0 11/2024

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