Depression in der allgemeinmedizinischen Praxis

Beinahe ein Fünftel aller Menschen ist zumindest einmal im Leben von Depressionen betroffen. Die Versorgung depressiver Patienten findet nicht nur im Rahmen der Psychiatrie, sondern auch sehr häufig durch Hausärzte statt. Der Psychiater em. Univ.-Prof. Dr. Siegfried Kasper, Wien, erläuterte in einem Vortrag, welche Aspekte bei der Diagnose und vor allem bei der Therapie von Depressionen beachtet werden müssen.

Depression ist vorrangig eine Gehirnerkrankung, aber auch eine systemische Erkrankung, die genauso gut behandelt werden kann wie viele andere medizinische Erkrankungen. „Manche Patienten mit Depression denken, dass sie etwas falsch gemacht haben und deswegen erkrankt sind – diese Selbstvorwürfe sollte man von Anfang an ausräumen“, erklärte der renommierte Psychiater em. Univ.-Prof. Dr. Siegfried Kasper, Zentrum für Hirnforschung, Medizinische Universität Wien, eingangs bei seinem Vortrag im Rahmen der ÖGIM-Innere-Medizin-Fortbildungsreihe. Nachsatz: „Wenn man das den Patienten immer wieder erklärt, dann fühlen sie sich verstanden und nicht so alleingelassen – das allein ist schon eine Form der Psychotherapie.“

Definition und Prävalenz

Die geltenden Klassifikationssysteme, wie die amerikanische DSM-5 oder die internationale Klassifikation ICD-10, definieren die Depression, die früher als endogene Depression bezeichnet wurde, anhand der affektiven, neurovegetativen und neurokognitiven Kernsymptome wie depressiver Verstimmung, Anhedonie, Schuldgefühlen oder Gefühlen der Wertlosigkeit, suizidaler Gedanken (Pläne bzw. Versuche), Energieverlust, Schlafstörungen, Gewichts- bzw. Appetitverlust, verminderter kognitiver Fähigkeiten wie Konzentrationsproblemen sowie psychomotorischer Agitation oder Verlangsamung.

Rund 5% aller Menschen sind weltweit von Depression betroffen,¹ die Lebenszeitprävalenz beträgt 17%.² Davon leiden viele gleichzeitig unter anderen psychiatrischen Erkrankungen: „Zum Beispiel kommen bei Männern sehr häufig substanzielle Süchte hinzu, wie z.B. Alkoholsucht, oder bei beiden Geschlechtern die Angsterkrankung“, so Kasper: „Angst und Depression, so sage ich es auch meinen Patienten, sind Geschwister, und sie sind auch mit den gleichen Strategien zu behandeln.“ Oft sei es so, dass Menschen zuerst an einer Angststörung erkranken und später an einer Depression: „Das heißt, wenn ein Arzt einen Patienten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr z.B. mit einer Panikstörung oder mit einer sozialen Phobie sieht, dann ist die Wahrscheinlichkeit sehr groß, dass er später auch mit einer Depression zu ihm kommen wird.“

Formen der depressiven Erkrankungen

Im Fokus des Vortrags stand die sogenannte unipolare Depression, sie zeichnet sich dadurch aus, dass die Patienten „nur“ depressive Phasen haben. „Prämorbid spricht man vom Typus melancholicus, das sind sehr ordentliche Menschen, die sich insgesamt nicht streiten wollen oder nicht streiten können, die sehr harmoniebedürftig sind“, erläuterte Kasper. Die bipolare Erkrankung wurde früher als manisch-depressive Erkrankung bezeichnet. Die depressive Anpassungsstörung tritt häufig nach einem belastenden Ereignis auf, wobei die Symptomatik nicht die Schwere einer Depression erreicht, sie ist gekennzeichnet durch depressive Symptome bzw. Angstsymptome. Die Anpassungsstörung sollte der Definition gemäß nach einem halben Jahr wieder zurückgegangen sein. Die depressive Neurose wird als Dysthymia bezeichnet, die chronifizierte depressive Verstimmung. Sie ist subsyndromal, weist ebenso nicht die volle Ausprägung einer Depression auf, wobei die Symptomatologie seit mindestens zwei Jahren besteht. Psychoaffektive Psychosen sind Erkrankungen, die im Zusammenhang mit schizophrenen Erkrankungen auftreten.

Aspekte der Depression beim Mann Wie unterscheidet sich die Depression bei Männern im Vergleich zu jener bei Frauen? „In erster Linie nehmen depressive Männer wie auch im Fall von anderen Erkrankungen seltener ärztliche Hilfe in Anspruch“, so Kasper. „Ein häufiges charakteristisches Symptom sind ‚Ärgerattacken‘.“ Zudem weisen Männer laut dem Psychiater eine geringere Stresstoleranz und eine erhöhte Risikobereitschaft auf: „Sie fahren meistens sehr schnell oder machen riskante Wanderungen. Depressive Männer haben eine geringe Impulskontrolle, zeigen antisoziales Verhalten – oft kombiniert mit Substanzmissbrauch – und innere Unruhe und Unzufriedenheit.“ Typische Anzeichen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Wichtig als Behandler sei es, mit Fingerspitzengefühl vorzugehen und betroffene Männer nicht gleich anhand ihrer Denkinhalte als depressiv einzustufen. „Depression ist bei männlichen Patienten häufig ein Tabuthema und wird mit Schwäche und Versagen gleichgesetzt“, betonte der Psychiater. Besondere Beachtung erfordert die erhöhte Suizidalität im Alter bei Männern über 70.³

Ursachen und Auswirkungen auf das Gehirn

„In erster Linie ist die Depression eine Erkrankung des Gehirns – selbstverständlich mit psychosozialen Auswirkungen –, aber die Therapie wirkt auf das Gehirn“, erläuterte Kasper. Zu den vorrangigen Ursachen zählen Stress, genetische Prädisposition und Traumata, wie zum Beispiel posttraumatische Belastungsstörungen oder auch die Folgen viraler Infektionen, „wie wir als Folge der Covid-Pandemie mittlerweile deutlich sehen können“. Diese Einflüsse führen einfach zusammengefasst zur Dysregulation neuronaler Schaltkreise (Abb.1). „Wir gehen davon aus, dass es eine Überaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinde-Achse gibt, mit einer nachfolgend erhöhten Ausschüttung von Cortisol.“ Die Erhöhung des Cortisolspiegels bei depressiven Erkrankungen ist ein durchgängiger Befund und geht mit Veränderungen der neuronalen Aktivität einher. Kasper: „Den Patienten erkläre ich es so, dass die verschiedenen Schaltkreise nicht mehr richtig miteinander kommunizieren.“ Zum Beispiel fährt der Hippocampus bei vermehrter Cortisolausschüttung seine Aktivität herunter, als Folge können laut Kasper u.a. Gedächtnisdefizite auftreten: „Wenn es um die Adhärenz der medikamentösen Therapie geht, kann man das den Patienten genauso erklären – nämlich, dass eine unbehandelte Depression dem Gehirn schadet.“

Behandlungsstrategie

Für die Behandlung von Patienten mit depressiven Erkrankungen stehen derzeit verschiedene pharmakologische und nichtpharmakologische Therapieoptionen sowie Kombinationstherapien zur Verfügung. Nach einer Diagnose sollte die Akutbehandlung erfolgen, dann sollte mindestens sechs Monate eine Erhaltungstherapie durchgeführt werden, gefolgt von einer längerfristigen prophylaktischen Therapie. Dazu sind praktische Richtlinien verfügbar, die im State-of-the-Art-Konsensus-Statement der Österreichischen Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie (ÖGPB) publiziert wurden.⁴

Rezidivrisiko und Einflüsse auf das Therapieansprechen

Prof. Dr. Jules Angst in Zürich, mittlerweile 97 Jahre alt, hat über gut 50 Jahre die Verläufe von Patienten mit Depression beforscht und feststellen können, dass die Wahrscheinlichkeit einer zweiten depressiven Phase ungefähr bei 30% liegt. Bei zwei Phasen liegt das Rezidivrisiko bei über 50%, wenn eine der beiden Phasen sehr schwer war, das heißt mit Suizidalität oder mit psychotischen Merkmalen, dann bei über 80%. Hatte der Patient drei Phasen, dann ist die Wahrscheinlichkeit an die 90%, dass er wieder eine Depression bekommt. „Das bedeutet als Konsequenz, dass bei der unipolaren Depression eine längerfristige Behandlung indiziert ist“, betonte Kasper, seine Botschaft dazu: „Schicken Sie Ihre Patienten zu einem guten Psychotherapeuten, der nicht gegen eine medikamentöse Behandlung ist und dem sie vertrauen.“

Studiendaten zeigen, dass der bevorzugte Wunsch des Patienten das Therapieansprechen beeinflusst (Abb.2).^5,6 So variierte bei einer Kohorte von 429 Patienten mit Depression der Behandlungseffekt in Abhängigkeit von der Patientenpräferenz: Der Benefit war besonders deutlich bei jenen, die ursprünglich eine der Monotherapien bevorzugten. Patienten, die eine medikamentöse Behandlung bevorzugten, hatten bei Studienende eine höhere Remissionsrate (45,5%). Patienten, die eine Psychotherapie bevorzugten, erreichten dann eine höhere Remissionsrate (50,0%), wenn sie eine Psychotherapie anstatt einer Medikation erhielten (Medikation-Remissionsrate 7,7%).⁶ Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Patientenpräferenz bei Patienten mit chronischen Formen von Depression einen starken Einfluss auf das Ansprechen auf die Behandlung hat. Kasper: „Der Wunsch des Patienten ist ergo wichtig und ernst zu nehmen.“

First-Line und Add-on-Therapie

In Österreich erhalten ungefähr 95% der depressiven Patienten einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI). Die praktische Vorgangsweise mit der gängigen First-Line- und Second-Line-Therapie ist in der Abbildung 3 dargestellt.⁷ Falls die First-Line-Therapie nicht genügend wirkt, ist eine Add-on-Therapie angezeigt. Kasper: „Das Antidepressivum sollte man nur in Ausnahmefällen wechseln, zum Beispiel, wenn schwere Nebenwirkungen auftreten.“

In Österreich kann die Wirkung der antidepressiven Therapie anhand von Blutspiegelmessungen überprüft werden. Zählt der Patient z.B. zu den wenigen sogenannten „Ultra-rapid-Metabolizern“, bei denen das Medikament beschleunigt in der Leber abgebaut wird, dann muss die Dosis angepasst werden. Diese genetisch bedingte erhöhte Enzymaktivität kann u.a. am AKH Wien nachgewiesen werden.

Sprechen Patienten nicht auf die Monotherapie an, dann sollte eine Add-on-Therapie folgen. SSRI, wie z.B. Sertralin, Escitalopram etc. – d.h. jene Wirkstoffe, die den meisten österreichischen Patienten bei unipolaren Depressionen verschrieben werden – werden häufig mit sogenannten SARI (Serotoninantagonisten mit gleichzeitiger SSRI-Wirkung) kombiniert, z.B. Trazodon. Treten Schlafprobleme bzw. Appetitmangel auf, kann man z.B. mit dem noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressivum (NaSSA) Mirtazapin ergänzen oder auch mit Trazodon. Alternativ ist eine Augmentation z.B. mit Quetiapin, in niedriger Dosierung (100–200 mg) oder mit Lithium möglich.

Ein SSRI mit einem SSRI zu kombinieren, ist wenig sinnvoll. Kasper: „Man könnte eventuell ein SSRI mit einem selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), zum Beispiel Duloxetin oder Milnacipran, kombinieren, wenn man mehr Effizienz im Energiespektrum haben möchte.“ Das einzige von der EMA (European Medicines Agency) bei ungenügendem Ansprechen auf ein Antidepressivum zugelassene Antipsychotikum der 2. Generation ist Quetiapin. Olanzapin und auch Aripiprazol sind nur in den USA zugelassen, weil für diese beiden keine Langzeitstudien vorliegen.

„In Wien haben wir eine große europäische pharmakoepidemiologische Studie durchgeführt.⁸ Es wurde analysiert, welche Add-on-Medikation den Patienten zusätzlich zu Antidepressiva verschrieben wird. Und interessanterweise erhielten 33% Benzodiazepine“, so Kasper. Bei Patienten mit Angst und Depression komme man nicht umhin, auch ein Benzodiazepin dazuzugeben, „weil man ansonsten eventuell sogar eine Suizidalität provoziert. Selbstverständlich soll man es nicht kritiklos über Jahre verschreiben, sondern man sollte darauf hinweisen, dass es auf eine zeitliche Begrenzung hinausläuft.“ Das neue Excellence Cluster am Zentrum für Hirnforschung der Medizinischen Universität Wien, an dem Kasper als Emeritus tätig ist, untersucht neuronale Vorgänge bzw. hemmende Neurone, auf die Benzodiazepine wirken. Mit Kollegen hat der Psychiater vor Kurzem auch eine Arbeit über die Substanzklasse publiziert, die man nach der neuen Nomenklatur als GABA-Enhancers (-Verstärker) bezeichnen sollte.⁹

Therapieresistenz: Risikofaktoren und Folgen

Hat ein Patient auf zwei Therapieansätze, die lege artis (richtige Dosierung und Dauer) durchgeführt wurden, nicht angesprochen, dann ist er als therapieresistent zu bezeichnen. Rund ein Drittel der behandelten Patienten mit schweren Depressionen kristallisieren sich als behandlungsresistent heraus. Prominente Risikofaktoren für eine therapieresistente Depression (TRD) sind deutliche Symptomausprägung, Suizidalität, höhere Anzahl an depressiven Episoden und eine gleichzeitig bestehende Angststörung (Abb. 4).¹⁰Weitere Risikofaktoren sind psychotische Symptome, höhere Anzahl an früheren Antidepressiva, längere Dauer der derzeitigen Episode und stationärer Behandlungsstatus. Diese klinischen Faktoren können bei der Vorhersage von Behandlungsresistenz und Behandlungsergebnis hilfreich sein und einfach unter Routinebedingungen erhoben werden.

Die zu erwartenden Konsequenzen von mehr als zwei Behandlungsversuchen sind vermehrte Komorbiditäten wie Hypertension, Diabetes, kardiovaskuläre Ereignisse, höhere Rate an Hospitalisierungen, längere Krankenhausaufenthalte und eine siebenfach erhöhte Suizidrate.¹¹

Third-Line-Therapie mit Esketamin

Stellt sich auch mit Augmentation kein Behandlungserfolg ein, sollte noch einmal der Blutspiegel bestimmt und bei Bedarf die Dosis adjustiert werden. Bringen zwei unterschiedliche Behandlungsversuche keine Verbesserung, dann kommt die Third-Line-Therapie ins Spiel – zum Beispiel in Form eines weiteren Medikaments (Abb.3). Kasper: „Dafür steht seit circa zehn Jahren das Esketamin-Nasenspray zur Verfügung, das zusätzlich zu SSRI oder SNRI gegeben wird. Mit dieser Behandlung ist ein guter antidepressiver Effekt zu erzielen, der sehr rasch – innerhalb von Stunden – eintritt.“ Esketamin besitzt, wie aus der Anästhesiologie bekannt, eine analgetische Wirkung, aber in der in dieser Indikation verwendeten Dosierung und mit der Anwendung als Nasenspray weist es auch eine ausgeprägte antidepressive Wirkung auf. Man nimmt an, dass sie einer verminderten neuronalen Plastizität im Gehirn entgegenwirkt, die bei Patienten mit therapieresistenter Depression im Allgemeinen zu beobachten ist.

Der Wirkstoff wird in der Arztpraxis angewendet. Das heißt, die Patienten sprühen unter Aufsicht das Spray in die Nase und bleiben so lange, bis sie nach ärztlicher Einschätzung (etwa nach 2 Stunden) entlassen werden können. Da Esketamin nicht bei erhöhtem Blutdruck angewendet werden darf, wird vor der Anwendung der Blutdruck gemessen. Der Blutdruck sollte erneut 40 Minuten nach der Anwendung überprüft werden. Esketamin ist zudem zugelassen für die rasche Reduktion der depressiven Symptomatologie bei psychiatrischen Notfällen in Zusammenhang mit einer schweren Depression, Kasper: „Das sind suizidale Patienten.“

Psychedelikum Psilocybin

Abschließend erwähnte Kasper den Serotonin-Rezeptor-Agonisten Psilocybin. Das Tryptamin-Derivat, das derzeit in Phase-III-Studien untersucht wird, erhält schon seit Längerem starke mediale Aufmerksamkeit. Bisherige Studiendaten deuten auf eine Wirksamkeit bei Depressionen sowie bei posttraumatischen Belastungsstörungen hin, wobei laut Kasper noch große methodologische Probleme in der Effizienzauswertung bestehen. „Diese Medikamentenklasse, zu der auch LSD zählt, verursacht zwar keine physische Abhängigkeit, wie Heroin zum Beispiel, führt aber zu Veränderungen von Gedanken und Stimmung und perzeptuellen Wahrnehmungen. Man spricht von einem metaphysischen Erleben. Die Erfahrungen ähneln Träumen, religiösen Erfahrungen, aber auch akuten Psychosen“, erläuterte der Experte. „Für die Zukunft ist es wünschenswert, Substanzen zu entwickeln, bei denen der psychedelische Effekt, wie er bei Psilocybin beobachtet werden kann, nicht auftritt.“

Bericht:

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Zentrum für Hirnforschung

Medizinische Universität WienE-Mail: siegfried.kasper@meduniwien.ac.at

Web: https://hirnforschung.meduniwien.ac.at

em.o.Univ.-Prof.Dr. h. c. mult. Dr. Siegfried Kasper

Tab. 1:Diagnostische Charakteristika der Depression beim Mann (modifiziert nach Kasper S et al. 2019)4

Stress

Genetische Prädisposition

Trauma, virale Infektion

Abb. 1:Depression und Gehirn (modifiziert nach Kasper S 2024)

© Phuwadon – stock.adobe.com

Dysregulation neuronaler Schaltkreise

Neuroendokrine, autonomische und Immundysregulation

Zelluläre und subzelluläre Auswirkungen auf intrazelluläre Signalübertragung Gentranskription, neurotropischen Support

Depression

Angststörung

Emotionale, kognitive behaviorale und physische Symptome

6050

403020100

Remissionsraten % (n= 429)45,522,245,57,750,038,927,628,039,139,352,217,6

Erhaltene Behandlung

■Medikation ■ Psychotherapie

■ Kombination

Keine Präferenz (n=88)Kombination (n=255)Psychotherapie (n=53)Medikation (n= 33)Bevorzugte Behandlung

Abb. 2:Der bevorzugte Therapiewunsch beeinflusst das Therapieansprechen (modifiziert nach Kocsis JH et al. 2009)6

Third-Line-Therapie und darüber hinaus

Kombinationsbehandlung mit Antidepressiva gemäß nationalen Leitlinien

Esketamin-Nasenspray + SSRI oder SNRI

Augmentation

Wechsel des Antidepressivums (max. 1 Wechsel; sofern noch nicht in der Second-Line-Therapie gewechselt wurde: TCA oder irreversible MAO-Hemmer)

Elektrokonvulsionstherapie

Kombinationsbehandlung mit Antidepressiva gemäß nationalen Gesundheitsrichtlinien

Second-Line-Therapie

Augmentation

Antidepressivum wechseln

Unzureichendes Ansprechen

Adäquates Ansprechen

Behandlung fortsetzen

Blutspiegel-Messung und Anpassung der Dosis bei Bedarf

Unzureichendes Ansprechen

Adäquates Ansprechen

Behandlung fortsetzen

Unzureichendes Ansprechen

Adäquates Ansprechen

Blutspiegel-Messung und Anpassung der Dosis bei Bedarf

Unzureichendes Ansprechen auf das erste Antidepressivum

First-Line-Therapie

Abb. 3:Behandlungspfad Depression (modifiziert nach Kasper S et al. 2021)7

Prominente Risikofaktoren

Symptomausprägung

Suizidgefahr

Höhere Anzahl an depressiven Episoden in der Lebensspanne

Komorbide Angststörung

Weitere Risikofaktoren

Psychotische Symptome

Höhere Anzahl an früheren Antidepressiva

Längere Dauer der derzeitigen Episode

Stationärer Behandlungsstatus

Diese klinischen Faktoren können bei der Vorhersage von Behandlungsresistenz und Behandlungsergebnis hilfreich sein.

Diese klinischen Variablen können sehr einfach unter Routinebedingungen erhoben werden.

Abb. 4:Risikofaktoren für eine therapieresistente Depression (modifiziert nach Kasper S et al. 2019)4