Kognitive Störungen bei Schizophrenie

Patient:innen mit Schizophrenie weisen sehr häufig klinisch relevante Beeinträchtigungen ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit auf. Die kognitive Symptomatik bei Schizophrenie hat einen erheblichen negativen Einfluss auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit und führt zu schweren funktionellen Beeinträchtigungen im Alltag, wie dem Führen eines unabhängigen Lebens, bei schulischen oder beruflichen Tätigkeiten und persönlichen Beziehungen. Dieser Fortbildungsbeitrag befasst sich mit der Phänomenologie, den Konsequenzen, der Diagnostik sowie der Behandlung kognitiver Defizite in Zusammenhang mit Schizophrenie.

Die Schizophrenie ist eine psychiatrische Erkrankung, die durch ein breites Spektrum an Symptomen gekennzeichnet ist. Diese reichen von Positivsymptomen wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder Denkstörungen über Negativsymptome wie verminderte Expression und Apathie bis hin zu kognitiven Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit der Schizophrenie (Abb. 1). Bei Menschen mit Schizophrenie liegen viele dieser Symptome gleichzeitig vor.^1–4 Die Schizophrenie hat erhebliche Auswirkungen auf das Suizidrisiko und die Mortalität, die Arbeitsfähigkeit und die Lebensqualität der betroffenen Personen.⁵ Die Lebenszeitprävalenz der schizophrenen Störung beträgt weltweit zwischen 0,3 und 0,6%. In Österreich gibt es jährlich etwa 1000 Neuerkrankungen.⁶

Im Verlauf kann es bei Schizophrenie zu vier Phasen kommen:⁶

• prämorbide Phase

• prodromale Phase

• Phase der Progression

• anschließende Residualphase

Die prämorbide Phase umfasst den Zeitraum bis zum Beginn der ersten uncharakteristischen Zeichen der psychotischen Störung. In der prodromalen Phase kommt es zu unspezifischen Veränderungen wie etwa kognitiven Beeinträchtigungen, deutlichem Sinken der Leistungsfähigkeit und sozialem Rückzug. Die Phase der Progression ist typischerweise durch eine ausgeprägte Positivsymptomatik, aber auch persistierende Negativsymptome und kognitive Defizite gekennzeichnet. Es folgt häufig eine Residualphase, in der kognitive Störungen und Negativsymptome weiterbestehen.⁶

Kognitive Störungen bei Schizophrenie

Kognitive Störungen zählen zu den wesentlichsten Symptomen einer Schizophrenie.⁷ Menschen mit Schizophrenie sind sehr häufig von kognitiven Störungen betroffen, was sich in massiven Beeinträchtigungen alltäglicher Abläufe auswirken kann.⁴ Der Krankheitsverlauf bei Schizophrenie kann in allen Stadien kognitive Dysfunktionen aufweisen, vom Prodromalstadium über die beginnende Psychose bis hin zum Residualzustand (Abb. 2).^5–8

Kognitive Bereiche, die bei Menschen mit Schizophrenie am stärksten beeinträchtigt sind:⁹

• Logisches Denken und Problemlösung: unzureichende Fähigkeit, alternative Strategien zur Bewältigung neuer oder unerwarteter Probleme zu entwickeln und anzuwenden

• Visuospatiales Lernen und Gedächtnis: Beeinträchtigung der Merkfähigkeit und des Abrufs von visuell dargestellten Informationen

• Aufmerksamkeit und Vigilanz: Schwierigkeiten, den Aufmerksamkeitsfokus aufrechtzuerhalten und irrelevante Informationen zu unterdrücken

• Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit: Verlangsamung der Geschwindigkeit, mit der eine Person wahrnehmungsbezogene, kognitive oder motorische Aufgaben ausführen kann

• Verbales Lernen und Gedächtnis: Beeinträchtigung des Gedächtnisses und des Abrufs von mündlich vorgetragenen Informationen

• Arbeitsgedächtnis: Defizit in der Fähigkeit, Informationen bei der Ausführung von komplexen kognitiven Aufgaben wie Lernen, logischem Denken und Verstehen vorübergehend zu speichern und zu verarbeiten

Ebenso bestehen bei Menschen mit Schizophrenie sehr häufig Defizite in Bereichen der sozialen Kognition.⁹

• Emotionale Verarbeitung: Beeinträchtigung der Wahrnehmung und Verarbeitung emotionaler Informationen

• Soziale Wahrnehmung: unzureichende Fähigkeit, soziale Signale zu entschlüsseln und zu interpretieren

• Theory of Mind (ToM), Mentalisieren:Defizite bei der kognitiven Empathie Schwierigkeit, auf Absichten, Dispositionen, Emotionen und Überzeugungen von sich und anderen zu schließen

Neben mangelnder Adhärenz, reduzierter Krankheitseinsicht und Dauer der unbehandelten Psychose stellen neurokognitive Störungen wichtige Prädiktoren für die Rückfallhäufigkeit bei Schizophrenie dar. Kognitive Defizite haben einen negativen Einfluss auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit, vor allem auf das soziale und berufliche Funktionsniveau.⁶ Sie sind ein wichtiger Faktor, der zu schweren funktionellen Beeinträchtigungen führt, einschließlich Schulabbruch und Verlust des Arbeitsplatzes.^1,10

Kognitive Beeinträchtigungen können zwar bei Schizophrenie besonders stark ausgeprägt sein, sie sind aber nicht pathognomonisch.⁵ Sie können in unterschiedlichen Domänen auch bei anderen psychiatrischen Störungen wie bei bipolaren und unipolaren affektiven Störungen, bei Autismus und der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung, der Angst- oder der Zwangsstörung, der posttraumatischen Belastungsstörung und bei organischen Störungen wie Alzheimer- oder Parkinsonerkrankungen auftreten.

Diagnostik der kognitiven Störungen

Kognitive Störungen bei Schizophrenie sind mit anderen Symptomen der Schizophrenie assoziiert, insbesondere mit Negativsymptomen.¹¹ Es ist daher wichtig, Negativsymptome zu erfassen, um ihre Auswirkungen von jenen der kognitiven Störungen unterscheiden zu können.⁵

Bei der Diagnostik kognitiver Störungen in Zusammenhang mit Schizophrenie ist zwischen einer ausführlichen Erfassung aller Defizite, wie sie im wissenschaftlichen Kontext stattfindet, und dem raschen Screening der Symptomatik im klinischen Alltag zu unterscheiden. Für die Untersuchung der Kognition bei Schizophrenie hat die European Psychiatric Association (EPA) 2022 einen Leitfaden publiziert.¹²

Das neurokognitive Assessment wird sowohl im wissenschaftlichen Umfeld als auch im klinischen Alltag empfohlen, da kognitive Störungen für Schizophreniepatient:innen eng mit der Lebensqualität korrelieren.

Für die umfassende Darstellung der kognitiven Störungen in Zusammenhang mit Schizophrenie empfiehlt der EPA-Leitfaden die Anwendung der MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) Consensus Cognitive Battery (MCCB).¹² Sie beinhaltet die 7 von der MATRICS-Konsensus-Initiative identifizierten kognitiven Domänen, die bei Menschen mit Schizophrenie am häufigsten betroffen sind. Die MCCB sollte im Kontext von klinischen Studien angewandt werden.

Ein erster, niederschwelliger Schritt in der Diagnostik können Fragen sein, anhand deren der/die Patient:in die eigene kognitive Funktion einschätzt.¹³ Ein Fragebogen zur Selbsteinschätzung kognitiver Beeinträchtigungen ist ebenfalls vorhanden.¹⁴ Damit lassen sich die Domänen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Denkfähigkeit aus Patientensicht erfassen. Informationen aus diesem Fragebogen dienen dazu, die Diskussion über die Kognition in Gang zu setzen und den Bedarf an weiterer Exploration zu bestimmen.

Ein weiterführendes Erfassungsinstrument für kognitive Störungen, dessen Anwendung ca. 15 Minuten in Anspruch nimmt, ist der Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), der auch in deutscher Sprache validiert vorliegt.¹⁵ Mittels des SCIP lassen sich verbales Lernen, das Arbeitsgedächtnis, verbales Lernen – verzögert, verbale Wortflüssigkeit sowie die Informationsverarbeitung erfassen. In einer Untersuchung an Patient:innen einer psychiatrischen Abteilung konnte gezeigt werden, dass der SCIP-G in der Erfassung kognitiver Dysfunktionen praktikabel ist. Sowohl bei Schizophreniepatient:innen als auch bei Patient:innen mit bipolarer Störung und Depression zeigten sich Defizite im Vergleich zu den Normwerten, die sich im Verlauf der Behandlung verringerten.¹⁶ Der SCIP wird im EPA-Leitfaden wegen seiner guten psychometrischen Eigenschaften als Screening-Instrument in der klinischen Praxis und für den Einschluss von Patient:innen in klinische Studien empfohlen.¹²

Ein weiteres Instrument zur Erfassung kognitiver Defizite bei Schizophrenie ist das BACS (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia), das ebenfalls in deutscher Übersetzung und Validierung vorliegt.¹⁷ Darüber hinaus kann das System der AMDP (Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie) für das standardisierte Erfassen und die Dokumentation von psychopathologischen Befunden verwendet werden.¹⁸ Damit lassen sich Auffassungsstörungen, Konzentrationsstörungen, Merkfähigkeitsstörungen und Gedächtnisstörungen erkennen.

Therapie der kognitiven Störungen

Pharmakotherapie

In der Therapie der kognitiven Störungen in Zusammenhang mit Schizophrenie sollten pharmakologische und nichtpharmakologische Elemente kombiniert werden.⁵ Allerdings ist derzeit keine pharmakologische Therapie verfügbar, die die Kognition bei Schizophreniepatient:innen effektiv und gezielt verbessert.

Laut Empfehlungen des EPA-Leitfadens zur Behandlung kognitiver Beeinträchtigungen bei Schizophrenie ist Antipsychotika der zweiten Generation aufgrund ihres günstigeren kognitiven Profils gegenüber Antipsychotika der ersten Generation der Vorzug zu geben.⁷ Bei Patient:innen mit kognitiven Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit Schizophrenie, die mit einem Antipsychotikum der ersten Generation behandelt werden, sollte laut EPA-Empfehlungen der Wechsel auf ein Antipsychotikum der zweiten Generation erwogen werden. In einer Metaanalyse randomisierter klinischer Studien wurden die Wirkungen verschiedener Antipsychotika der zweiten Generation auf die Kognition bei Schizophrenie analysiert.¹⁹ Es konnte hinsichtlich der Kognition jedoch kein eindeutiger Vorteil für eine Substanz gegenüber anderen Antipsychotika der zweiten Generation gefunden werden.

Als „cognitive enhancer“ werden Substanzen mit unterschiedlichem Wirkprofil bezeichnet, die das Ziel haben, die Kognition günstig zu beeinflussen, und additiv zu einer laufenden Antipsychotikabehandlung eingesetzt werden können. Derzeit werden Pharmaka untersucht, die z.B. an α7-nikotinischen Acetylcholinrezeptoren, an den NMDA-Glutamatrezeptoren, den AMPA-Glutamatrezeptoren oder am Glyzintransporter 1 (GlyT1) wirksam sind.⁶

Iclepertin ist ein selektiver GlyT1-Inhibitor, dessen Wirksamkeit und Sicherheit bei kognitiven Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit Schizophrenie derzeit in Phase-III-Studien evaluiert werden.²⁰ In einer Phase-II-Studie konnte bereits gezeigt werden, dass Iclepertin in Dosierungen von 10mg und 25mg bei Patient:innen mit Schizophrenie die Kognition verbessert, sicher in der Anwendung und gut verträglich ist. In beiden Dosierungen konnten nach 12 Wochen verglichen mit Placebo signifikante Verbesserungen in der MCCB erzielt werden.²¹ Die Autor:innen schließen aus diesen Ergebnissen, dass Iclepertin als Add-on zu einer Antipsychotikatherapie ein vielversprechender Kandidat für die Behandlung von kognitiven Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit Schizophrenie ist.

Nichtpharmakologische Therapie

Die kognitive Remediation ist die psychosoziale Intervention mit der derzeit besten Evidenz in der Behandlung kognitiver Beeinträchtigungen bei Schizophrenie.⁷ Es handelt sich dabei um ein Training, das das Ziel hat, spezifische kognitive Fähigkeiten zu stärken und dauerhaft zu verbessern. In einer rezenten Metaanalyse bezüglich der Effektivität der kognitiven Remediation wurden die Daten aus 130 Studien mit insgesamt knapp 9000 Patient:innen analysiert.²² Es konnte gezeigt werden, dass die kognitive Remediation sich günstig auf die Kognition und die Funktionalität auswirkt. So empfiehlt auch der EPA-Leitfaden die Durchführung der kognitiven Remediation bei Defiziten der Kognition.⁷ Maßnahmen zur kognitiven Verbesserung sollten von geschulten Therapeut:innen angeboten und in ein psychosoziales Rehabilitationsprogramm integriert werden.

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Diese DFP-Fortbildung und den Fragebogen finden Sie auch unter https://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Dort können Sie die Fragen online beantworten.

1.Bitte prüfen Sie die folgenden Aussagen zu kognitiven Störungen bei Schizophrenie. Welche Aussage ist falsch?a) □ Die kognitive Symptomatik bei Schizophrenie hat einen erheblichen negativen Einfluss auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit.b) □ Neurokognitive Störungen stellen einen wichtigen Prädiktor für die Rückfallhäufigkeit bei Schizophrenie dar.c) □Kognitive Störungen finden sich bei der Schizophrenie, aber auch bei bipolarer Störung und Depression. d) □Zu den betroffenen Bereichen zählen die Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und die soziale Kognition.2.Bitte prüfen Sie die folgenden Aussagen zur Diagnostik kognitiver Störungen bei Schizophrenie. Welche Aussage ist falsch? a) □ Kognitive Störungen bei Schizophrenie sind mit anderen Symptomen der Schizophrenie assoziiert, insbesondere mit Negativsymptomen. Es ist daher wichtig, Negativsymptome zu erfassen, um ihre Auswirkungen von jenen der kognitiven Störung unterscheiden zu können.b) □ Für das Erfassen von kognitiven Dysfunktionen ist das AMDP-System nicht geeignet.c) □ Eine Selbsteinschätzung kognitiver Beeinträchtigungen ist durch einen entsprechenden Fragebogen möglich.d) □Für das Screening kognitiver Störungen kann der Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP) verwendet werden.3.Bitte prüfen Sie die folgenden Aussagen zur Therapie kognitiver Störungen bei Schizophrenie. Welche Aussage ist richtig?a) □ In der Therapie der kognitiven Störungen in Zusammenhang mit Schizophrenie sollten pharmakologische und nichtpharmakologische Elemente nicht kombiniert werden.b) □ Bei Patient:innen mit kognitiven Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit Schizophrenie, die mit einem Antipsychotikum der zweiten Generation behandelt werden, sollte laut EPA-Empfehlungen der Wechsel auf ein Antipsychotikum der ersten Generation erwogen werden.c) □Die kognitive Remediation ist die psychosoziale Intervention mit der derzeit besten Evidenz in der Behandlung kognitiver Beeinträchtigungen bei Schizophrenie.d) □ Maßnahmen zur kognitiven Verbesserung können auch von ungeschulten Therapeut:innen angeboten werden.4.Welche der folgenden Parameter sind mit einem erhöhten Risiko für eine Kolektomie assoziiert?a) □ CRP-Werte >3mg/dlb) □ Nichtansprechen oder moderates Ansprechen auf eine Erstlinientherapie mit 5-ASA (topisch appliziert)c) □ Moderate bis schwere CU mit einer Krankheitsdauer ≤3 Jahred) □Fehlende mukosale Heilung innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung5.Therapierefraktärität unter oraler Kortikosteroid-einnahme: Welche Therapie wird gemäß den ECCO-Guidelines mit dem höchsten Evidenzlevel empfohlen?a) □ Calcineurininhibitoren b) □ TNF-α-Antagonistenc) □ Hospitalisierung zwecks parenteraler Steroidverabreichungd) □ Chirurgische Maßnahmen6.Welche Aussage trifft auf die Gabe von TNF-α-Antagonisten zu?a) □Infliximab ist der bisher einzige TNF-α-Antagonist, der auch für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen zugelassen ist.b) □TNF-α-Antagonisten sind für die Behandlung aller CU-Stadien zugelassen.c) □ Golimumab ist der am längsten für die Behandlung von CU zugelassene TNF-α-Antikörper.d) □ TNF-α-Antagonisten dürfen nicht in Kombination mit Thiopurinen eingesetzt werden.

Positivsymptome

Psychotische Verhaltensweisen, die bei gesunden Menschen im Allgemeinen nicht auftreten

• Halluzinationen

• Wahnvorstellungen

• Denkstörungen (ungewöhnliche oder dysfunktionale Formen des Denkens, Verhaltens und der Kommunikation)

Das Spektrum der Schizophreniesymptome

Negativsymptome

• Störungen der normalen Emotionen und Verhaltensweisen

• Verminderte Expression

• Apathie

Kognitive Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit Schizophrenie

• Kognitive Funktionsfähigkeit

• Aufmerksamkeit und Konzentration

• Arbeitsgedächtnis

• Exekutive Funktionen

• Verarbeitungsgeschwindigkeit

• Soziale Kognition

Krankheitsverlauf bei Schizophrenie

UHR erste psychotische Symptome

Prämorbid

Prodromal

Beginn/Defizite

Residualzustand/stabil

Gehirnentwicklung

Strukturelle und funktionelle Defizite

Kognitive Veränderungen

Neurotoxischer Effekt?

Stabilisierung: niedriger Funktionszustand; reversibel?

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