Schweres Asthma

«Mucus plugging»: ein potenzielles Angriffsziel für Biologika?

Baden. Im Rahmen des von Sanofi unterstützten Satellitensymposiums «Asthma unplugged», am Jahreskongress 2024 der Schweizer Pneumologen, hoben die beiden Experten Dr. med. Matthias Herrmann, Basel, und Dr. med. Nikolay Pavlov, Bern, die Bedeutung des «mucus plugging» bei schwerem Asthma hervor und zeigten neue Behandlungsmöglichkeiten auf.

Von dem Ziel einer Remission in der Asthmatherapie sind viele Patient:innen immer noch weit entfernt.¹ Nun mehren sich die Hinweise, dass anhaltende Beschwerden bei schwerem Asthma die Folge von «mucus plugs» in den Atemwegen sein könnten. Mukus galt lange Zeit als ein wichtiger Faktor, der zu einer Zunahme von Symptomen und damit zum Schweregrad von Asthma beitragen kann. In den Asthma-Guidelines wird das Problem jedoch praktisch nicht adressiert.²

Oft mit eosinophiler Entzündung assoziiert

Das vermehrte Auftreten von Mukus bei Asthma ist oft mit einer eosinophilen Entzündung im Rahmen einer allergischen T2-Immunantwort assoziiert.³ Der Atemwegsschleim bei einer eosinophilen Entzündung ist gekennzeichnet durch eine erhöhte Viskosität, die massive Akkumulation von eosinophilen Zellen, das Auftreten von Charcot-Lyden-Kristallen und Ansammlungen von extrazellulären Fibrinfäden, sogenannten «eosinophilic extracellular traps» im Atemwegsschleim.³Eines der Schlüsselzytokine für die erhöhten FeNO-Werte und die Formation von «mucus plugs» (MP) bei Asthma ist Interleukin-13 (IL-13).³

Eine Untersuchung von Asthmapatient:innen mittels Lungen-CT zeigte, dass MP bevorzugt in Atemwegen mit einem Durchmesser von 2–4mm auftreten.⁴ Die als «stubby» (≤12mm) oder «stringy» (≥12mm) beschriebenen MP behindern den exspiratorischen Fluss und begünstigen ein «air trapping». Der inspiratorische Fluss scheint dagegen weniger beeinflusst zu bleiben. Wie die Studie weiter zeigte, sind MP kein vorübergehendes Phänomen, sondern ein dauerhaftes Problem: In der 3-jährigen Follow-up-Untersuchung wurden 47% der MP an der gleichen Stelle lokalisiert. Oftmals blieben die MP auch hinsichtlich ihrer durchschnittlichen Länge und des Volumens unverändert.⁴ «Mucus plugs können das Risiko für Exazerbationen erhöhen und sollten behandelt werden», sagte Dr. med. Matthias Herrmann, Kaderarzt Pneumologie am Universitätsspital Basel, an einem von Sanofi unterstützten Satellitensymposium am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie in Baden.

Mukus hat multiple Ursachen. Eine gründliche Untersuchung ist deshalb die Voraussetzung für eine differenzierte Behandlung. Ein kürzlich publizierter Algorithmus zur Diagnostik und Therapie von Mukus in den Atemwegen schlägt die Bestimmung inflammatorischer Marker, die Mukuscharakterisierung, die Suche nach Faktoren, die die mukoziliäre Clearance beeinträchtigen, sowie ein strukturelles oder funktionelles Assessment mittels CT respektive Ventilations-Magnetresonanz-Imaging bei Patient:innen mit schwerem Asthma und Mukus vor (Abb.1).⁵

Management von «mucus plugs» bei Asthma

Dass «mucus plugging» ein häufiges Phänomen bei Asthma ist, zeigte eine Studie bei Patient:innen unterschiedlicher Asthma-Schweregrade. Diese fand bei 58% der Asthmapatient:innen und 4,5% der gesunden Kontrollpersonen MP in der Lungen-CT. Von den Patient:innen mit einer deutlich eingeschränkten FEV₁ (<60% Soll) wiesen 67% einen hohen Mucus-Plug-Score auf,⁶ der angibt, wie viele Lungensegmente von MP betroffen sind. Bei einem hohen Mucus-Plug-Score sind es ≥4 Lungensegmente.^6,7

Auch in dieser Studie zeigte sich, dass die MP hinsichtlich ihrer Lokalisation und Grösse über mehrere Jahre stabil sind. Ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von MP fand sich bei älteren Personen mit Asthma, bei Patient:innen mit einer niedrigen FEV₁, Zeichen einer systemischen oder Atemwegs-Eosinophilie und bei Asthmapatient:innen mit konkomitierenden Nasenpolypen.⁶ Die Ähnlichkeit in den klinischen Zeichen und Risikofaktoren, wie zum Beispiel die eingeschränkte Lungenfunktion, das wiederholte Auftreten von Exazerbationen und erhöhte Biomarker, die auf eine T2-Entzündung hindeuten, erschweren die Differenzierung von schwerem Asthma und MP.⁸ «Die sichere Diagnose von MP ist nur mittels einer Bildgebung möglich», sagte Dr. med. Nikolay Pavlov, Spitalfacharzt Pneumologie am Universitätsspital Bern. Goldstandard sei der CT-Scan.

Erste Erfolge mit Biologika

Eine konventionelle Asthmabehandlung mit Bronchodilatatoren, inhalierbaren und/oder oralen Steroiden ist oft nicht ausreichend, um die MP zu eliminieren.^5,7 Erfolg versprechend könnte dagegen die Behandlung mit Biologika sein, wie die Ergebnisse erster Studien mit Dupilumab, Benralizumab und Tezepelumab zeigten.^9–11

In einer kleinen randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Studie wurde über 16 Wochen die Wirkung des Anti-IL-4/IL-13-Antikörpers Dupilumab (Dupixent®) bei 25 Patient:innen mit unkontrolliertem moderatem bis schwerem Typ-2-Asthma getestet.^11,12 Dabei konnte gezeigt werden, dass Dupilumab zu einer signifikanten Abnahme des Mucus-Scores in der CT und der Ventilationsdefekte in der MRT führte. Vielversprechende Ergebnisse lieferte auch die unter anderem im Mai am internationalen Kongress der American Thoracic Society in San Francisco vorgestellte VESTIGE-Studie, eine randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Phase-IV-Studie.¹³ Diese demonstrierte eine signifikante Reduktion der MP und des Mukus-Volumens in den Atemwegen, eine signifikante Abnahme der Atemwegsentzündung sowie konsekutiv eine Verbesserung der Lungenfunktion bei den mit Dupilumab behandelten Patient:innen mit unkontrolliertem moderatem oder schwerem Asthma.^13* In der VESTIGE-Studie zeigte sich zudem eine funktionelle Verbesserung in den «small airways» unter der 24-wöchigen Behandlung mit Dupilumab. Das Resultat war eine Zunahme der Ventilation und Perfusion und eine Reduktion des «air trapping». Die Sicherheit von Dupilumab war mit Placebo vergleichbar, neue Sicherheitssignale wurden nicht beobachtet.¹⁴

Fazit

Bei Patient:innen mit einer maximalen konventionellen Asthmatherapie kann «mucus plugging» der Grund für anhaltende schwere Asthmasymptome und/oder persistierende Atemflusslimitationen sein. Für die Diagnose ist eine Bildgebung angezeigt, zur Einschätzung des Mucus-Plug-Scores erfordert es einen erfahrenen Radiologen. Bestätigt sich der Verdacht auf MP, stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Ist die konventionelle Therapie dabei nicht zielführend, kann eine Behandlung mit Biologika in Erwägung gezogen werden.◼

*Dupilumab (Dupixent®) ist in der Schweiz als Add-on-Erhaltungstherapie bei Erwachsenen und Kindern (ab 6 Jahren) mit schwerem Asthma zugelassen. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte der Dupixent®-Fachinformation.¹²

Quelle:

Satellite Atelier sanofi-aventis (schweiz) ag «Asthma unplugged: navigating challenges and optimizing care» am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, 29. bis 31. Mai 2024, Baden

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Mukus in den Atemwegen

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