Endoscopie bariatrique – prête pour le «prime time»?

Les interventions bariatriques endoscopiques constituent une option prometteuse dans le traitement de l’obésité en raison de leur potentiel d’efficacité plus élevé par rapport aux mesures thérapeutiques conservatrices actuelles, tout en présentant un risque de complications plus faible que les interventions chirurgicales. L’endoscopie étant établie depuis des années pour le traitement des complications après une chirurgie bariatrique, les nouvelles procédures bariatriques endoscopiques ont tout à fait le potentiel de s’imposer également comme une option thérapeutique de première intention utilisée seule.

L’obésité et les approches thérapeutiques

Ces dernières années, l’obésité (IMC >30kg/m²) ainsi que les maladies qui en découlent ont augmenté de manière considérable dans le monde entier (le nombre de cas a triplé depuis 1980) et constituent un lourd fardeau pour nos systèmes de santé. Selon l’OMS, près de 60% des adultes et d’un enfant sur trois en Europe sont aujourd’hui en surpoids (IMC >25kg/m²). Parallèlement à l’obésité, on constate également une augmentation des comorbidités telles que le diabète sucré de type 2, les maladies cardiovasculaires, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, la stéatose hépatique et diverses maladies tumorales.¹ Chez la majorité des personnes souffrant d’obésité, les mesures conservatrices (thérapie nutritionnelle, activité physique et thérapie comportementale) ainsi que les approches thérapeutiques médicamenteuses disponibles jusqu’à présent ne permettent pas d’obtenir une réduction durable du poids.¹ Les analogues du GLP-1 (agonistes du récepteur du «glucagon-like peptide-1»), déjà autorisés depuis des années dans le traitement du diabète de type2, sont de plus en plus utilisés dans le traitement de l’obésité. Ils peuvent contribuer à une perte de poids rapide et pertinente grâce à leurs effets anorexigènes (augmentation de la sensation de satiété et ralentissement de la vidange gastrique). Le liraglutide permet d’obtenir une perte de poids d’environ 7,8% après un an, le sémaglutide fait encore mieux avec –13,8%.² Les données les plus récentes sur le tirzépatide, double agoniste des récepteurs GLP-1/GIP, promettent même une efficacité encore meilleure (jusqu’à –20%), comme l’a montré récemment une méta-analyse portant sur plus de 12300 personnes.³ En ce qui concerne les effets secondaires, les symptômes gastro-intestinaux tels que les nausées, les vomissements, la diarrhée ou la constipation sont au premier plan; ils sont observés chez plus de la moitié des personnes traitées, mais n’entraînent que rarement l’interruption du traitement.³ Aucune conclusion définitive ne peut être tirée à l’heure actuelle en ce qui concerne les effets secondaires à long terme potentiels.

Il est indéniable que la chirurgie bariatrique est la méthode la plus efficace pour une perte de poids durable et qu’elle permet de réduire les comorbidités ainsi que la mortalité. En Suisse, elle est réservée aux patients souffrant d’obésité morbide (actuellement à partir d’une obésité de grade II avec un IMC >35kg/m²) après au moins deux ans de thérapie conservatrice infructueuse visant à réduire le poids. La procédure classique de référence est le bypass gastrique de Roux-en-Y (RYGB) proximal laparoscopique. Par ailleurs, la sleeve gastrectomie (SG) laparoscopique s’est de plus en plus établie au cours des deux dernières décennies. Avec ces deux procédures, on peut également s’attendre à une réduction du poids de 50 à 70% à long terme (>10 ans).^4,5 Jusqu’à présent, seul un faible pourcentage des personnes souffrant d’obésité qui se qualifieraient pour une chirurgie bariatrique sont cependant opérées. Aux États-Unis, ce chiffre atteint seulement 1%.^6,7 Les raisons sont multifactorielles et comprennent entre autres le coût, le manque d’accès (selon le pays), une sensibilisation insuffisante des patients et des médecins, mais aussi les craintes liées à l’opération et aux complications possibles.^8,9

Ces dernières années, le concept d’endoscopie bariatrique s’est progressivement imposé comme une méthode mini-invasive alternative à la chirurgie. L’utilisation de l’endoscopie était auparavant surtout limitée à la gastroscopie diagnostique préopératoire, au traitement des complications après une chirurgie bariatrique (principalement les hémorragies, les insuffisances et les sténoses dans la zone d’anastomose) et à l’endoscopie de contrôle 2 à 3 ans après la chirurgie bariatrique. Depuis des années déjà, diverses procédures endoscopiques restrictives, mais aussi malabsorptives, ont été développées et utilisées. La plupart de ces méthodes n’ont cependant pas pu s’imposer, soit en raison d’une efficacité insuffisante et/ou non durable, soit en raison d’un taux de complications trop élevé. Les implants, tels que le ballon gastrique, et le traitement par aspiration (via une sonde percutanée posée par voie endoscopique, comparable à une gastrostomie endoscopique percutanée [PEG]) n’ont généralement eu qu’un effet temporaire et ne se sont pas imposés, du moins en Suisse. La gaine endoluminale (EndoBarrier®) a été retirée du marché dès 2017 en raison d’un taux de complications trop élevé (en particulier des abcès hépatiques).

Sleeve gastroplastie endoscopique

Enfin, le développement du système de suture endoscopique «Overstitch» (Apollo Endosurgery, États-Unis), qui permet non seulement des interventions bariatriques secondaires telles que la réduction d’une anastomose gastrojéjunale élargie après un RYGB (p.ex. en cas de syndrome de dumping ou de prise de poids secondaire), mais aussi des interventions primaires visant à réduire le poids, a été révolutionnaire.

En 2013, l’endosleeve a été décrite pour la première fois dans le sens d’une réduction endoscopique du volume de l’estomac.¹⁰ Actuellement, deux procédures ou techniques de suture sont principalement utilisées à cet effet. D’une part, la sleeve gastroplastie endoscopique (ESG), décrite pour la première fois, et, d’autre part, la procédure modifiée «primary obesity surgery endoluminal» (POSE-2). Plus efficace, cette dernière a remplacé la procédure POSE originale, qui se concentrait sur la réduction du volume du fundus.¹¹ Tant dans la procédure ESG que dans la procédure POSE-2, le volume de l’estomac est réduit en continu d’environ 70 à 80% par des sutures transmurales, réalisées de la partie distale (au niveau de l’incisure angulaire) vers la partie proximale, pour former un tube, le fundus restant intact (Fig.1). En même temps, l’intervention raccourcit aussi nettement la longueur de l’estomac, ce qui ralentit en outre le péristaltisme gastrique. Contrairement à la sleeve gastrectomie chirurgicale, le fundus reste intact, de sorte que les aliments y restent plus longtemps, ce qui assure une sensation de satiété durable.¹² Cet effet est encore renforcé par la diminution du péristaltisme. Dans la plus grande étude prospective menée jusqu’à présent en Arabie saoudite, dans laquelle 1000 personnes traitées ont été suivies après une ESG, on a constaté une réduction moyenne du poids de 15% après 12 mois et de 14,8% après 18 mois, ce qui correspond à peu près à la perte des 2/3 de l’excès de poids.¹³ Ces résultats ont été confirmés dans d’autres études.^14,15 En outre, la plupart des personnes traitées souffrant de diabète, d’hypertension artérielle ou de dyslipidémie obtiennent une rémission complète après quelques mois.^13,16 Une amélioration significative de la stéatose/fibrose hépatique est également obtenue chez les patients atteints de MASLD («metabolic dysfunction-associated liver disease»).¹⁷ En ce qui concerne la procédure POSE-2, les données les plus récentes montrent une perte de poids moyenne de 15,7% 12 mois après l’intervention, avec également une amélioration significative des comorbidités mentionnées précédemment.¹⁸ Dans l’ensemble, la perte de poids après une procédure ESG et POSE-2 a tendance à être moindre que celle observée après les interventions chirurgicales, qui permettent d’atteindre une réduction du poids allant jusqu’à 30%, mais les complications importantes sont moins fréquentes.^13,15,19 Des complications légères au sens d’une gêne abdominale passagère et de nausées sont régulièrement décrites, mais les complications sévères telles que les hémorragies post-intervention, les collections liquidiennes périgastriques ou les perforations gastriques sont rares (<2%).^13,14,16 Sans surprise (le fundus restant intact dans l’endosleeve), on observe également une fréquence significativement plus faible de nouveaux problèmes de reflux par rapport à la sleeve gastrectomie laparoscopique (0,4% par rapport à 5,8%).¹⁵ Il n’existe actuellement que peu de données à long terme, la plupart des études ne présentant qu’une durée de suivi de 1 à 2 ans. En 2021, une étude de cohorte prospective menée dans un centre de New York a cependant pu montrer une réduction de poids durable de 15,9% en moyenne, même 5 ans après l’ESG.²⁰

Les avantages potentiels de l’endosleeve par rapport aux procédures chirurgicales sont la méthode mini-invasive, ce qui entraîne moins de complications et des temps de récupération plus courts, le coût moindre (l’intervention peut souvent être réalisée en ambulatoire) et la réversibilité ou la répétabilité potentielle de l’intervention. Elle a donc le potentiel de combler les lacunes entre les mesures thérapeutiques conservatrices/médicamenteuses et la chirurgie bariatrique. Elle peut aussi servir de relais jusqu’à l’opération dans le sens d’une intervention «bridge to surgery» chez les personnes en surpoids qui ne peuvent pas (encore) subir d’intervention bariatrique en raison de comorbidités ou d’une super-obésité (IMC >50kg/m²). En principe, il faut retenir que le succès à long terme de toutes les méthodes de traitement de l’obésité mentionnées ci-dessus ne peut être garanti que par une prise en charge multidisciplinaire dans le cadre de programmes de thérapie multimodales dans des centres expérimentés dans le traitement de l’obésité.

Prise de poids secondaire et syndrome de dumping après une chirurgie bariatrique

Une perte de poids non optimale ou secondaire après une chirurgie bariatrique est malheureusement fréquente. Les raisons en sont multifactorielles et sont dues, entre autres, aux habitudes alimentaires des personnes concernées, mais aussi à une dilatation de la poche gastrique, de l’anastomose gastrojéjunale ou de l’estomac tubulaire. Une révision chirurgicale peut être proposée aux personnes concernées, mais elle est associée à des risques plus élevés que l’intervention bariatrique primaire.²¹ Lors de la réduction endoscopique mini-invasive de l’anastomose («transoral outlet reduction», TORe) après un RYGB, l’anastomose gastrojéjunale s’étant élargie au fil des ans est réduite à un diamètre d’environ 1cm par des sutures transmurales au moyen d’un système de suture endoscopique, ce qui permet de rétablir la restriction gastrique (Fig.2). Une étude multicentrique, randomisée, en aveugle menée aux États-Unis a montré que la TORe est une méthode sûre et efficace pour réduire le poids en cas de prise de poids secondaire après un RYGB (réduction du poids de 3,5% après la TORe par rapport à 0,4% après la TORe fictive).²² Par ailleurs, la réduction de l’anastomose est extrêmement efficace pour traiter le syndrome de dumping. À cet égard, une autre étude américaine décrit une absence persistante de symptômes en ce qui concerne un dumping tardif dans 85% des cas, même 3 ans après la TORe.²³ La réduction endoscopique d’un estomac tubulaire trop élargi par une ESG secondaire («revisional ESG», R-ESG) est également possible. Dans une étude multicentrique prospective, une réduction du poids de >15% a été obtenue 12 mois après la R-ESG chez 52% des personnes traitées ou de >10% chez 81% des 82 patients au total.²⁴ Les deux procédures (TORe et R-ESG) sont efficaces et sûres, c’est pourquoi elles peuvent être proposées comme méthode alternative mini-invasive à la révision chirurgicale.◼

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