Insuffisance rénale chronique
Protection cardiorénale en synergie par trois piliers thérapeutiques
Chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et d’albuminurie persistante, les directives recommandent un traitement par la finérénone (Kerendia®), un antagoniste non stéroïdien du récepteur des minéralocorticoïdes.1–3 Utilisée à temps et associée à un inhibiteur du SRAA, elle permet de ralentir considérablement la perte de la fonction rénale et de réduire le risque cardiovasculaire.7,9–11
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une complication fréquente du diabète de type 2 (DT2). Malgré le traitement recommandé par les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (iSRAA) et les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2), les risques de progression de l’IRC et de survenue d’événements cardiovasculaires (CV) restent élevés chez les personnes atteintes de DT2.1 L’une des causes semble être la suractivation du récepteur des minéralocorticoïdes dans différents types de cellules comme les cellules inflammatoires, les fibroblastes, les podocytes ou les cellules vasculaires.5 Selon les résultats d’études, le traitement par des antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes (ARM) réduit l’activité inflammatoire et fibrotique, entraînant ainsi une diminution cohérente de l’albuminurie et un ralentissement de la progression de l’IRC.6
Cela est repris dans les recommandations thérapeutiques de sociétés savantes internationales et nationales comme KDIGO(«Kidney Disease Improving Global Outcomes»), la SSED (Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie) et la SSN (Société Suisse de Néphrologie). Elles recommandent aux personnes atteintes de DT2 qui, malgré la dose maximale tolérée d’iSRAA, présentent toujours une albuminurie persistante (rapport albumine sur créatinine [RAC] >30mg/g) avec un taux de potassium sérique normal de suivre un traitement supplémentaire par l’ARM non stéroïdien (ARMns) finérénone – indépendamment d’un traitement par un iSGLT2.1–3
Bénéfice de la finérénone à tous les stades de l’IRC
La finérénone se distingue des ARM stéroïdiens classiques par son action sélective, sa demi-vie plus courte et sa distribution uniforme dans les tissus. De même, les effets indésirables tels que les troubles liés aux hormones sexuelles, la gynécomastie ou les hyperkaliémies sont moins fréquents.7,8
Afin de quantifier les effets rénaux et CV de la finérénone chez les personnes atteintes de DT2 et d’IRC concomitante, plus de 13000 personnes ont été incluses dans les deux études d’homologation de phase III multicentriques, contrôlées, randomisées, en double aveugle FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD (ces 2 études ont été regourpées sous le nom de FIDELITY).9,10 «Les deux études couvraient un large spectre de patients diabétiques atteints de néphropathie chronique», a confirmé la Pre Dre méd. Sophie de Seigneux, Hôpitaux universitaires de Genève, lors du symposium satellite soutenu par la société Bayer dans le cadre du congrès de la SSN.
Tous les participants à l’étude ont été traités à la dose maximale tolérée d’iSRAA et randomisés 1:1 pour recevoir une fois par jour soit de la finérénone, à 10 ou 20mg en fonction du DFGe, soit un placebo. Après une durée de suivi moyenne de trois ans, l’analyse des données regroupées de l’étude (FIDELITY) a montré un avantage significatif pour le traitement par la finérénone: au cours de la période d’étude, le nombre d’événements liés à la détérioration de la fonction rénale était significativement moins élevé sous l’ARMns (finérénone) que sous placebo (5,5 par rapport à 7,1%; HR: 0,77; IC à 95%: 0,67–0,88). Il en a été de même pour la survenue d’événements CV (12,7 par rapport à 14,4%; HR: 0,86; IC à 95%: 0,78–0,95).11 Le bénéfice de la finérénone a été démontré à tous les stades de l’IRC.11
Les preuves appuient la recommandation des trois piliers de traitement
La base de l’approche thérapeutique multifactorielle recommandée, c’est-à-dire la combinaison des trois piliers de traitement iSRAA, iSGLT2 et ARMns, repose sur des analyses qui indiquent un effet incrémentiel (Fig.1).4,12
«Avec cette stratégie thérapeutique, nous pourrions théoriquement atteindre pratiquement la diminution physiologique liée à l’âge du DFGe par an», a expliqué le PD Dr méd Harald Seeger, médecin-chef du service de néphrologie de l’Hôpital cantonal de Baden. Bien qu’il n’existe pas à ce jour d’études randomisées contrôlées ayant spécifiquement examiné l’effet de la triple association, l’effet thérapeutique a été évalué par des modélisations. Les résultats d’une analyse correspondante des données de 12 études indiquent que la triple association devrait présenter des avantages pertinents pour les critères d’évaluation CV et rénaux étudiés par rapport au traitement conventionnel par des iSRAA plus un contrôle des facteurs de risque chez les personnes atteintes de DT2 et d’albuminurie. On estime que les événements CV graves pourraient être réduits de 35% et que la progression de l’IRC pourrait être retardée de 5,5 ans en moyenne (IC à 95%: 4,0–6,7).4
La sous-analyse FIDELITY a permis de déterminer si le traitement par la finérénone en plus des iSGLT2 ralentissait davantage la progression de l’IRC. L’effet de la finérénone a également été comparé à celui d’un placebo, entre autres, sur l’albuminurie chez les patients atteints d’IRC avec ou sans traitement concomitant par des iSGLT2.13,14
«Comme le montrent les résultats, l’effet de la finérénone sur l’albuminurie, et donc sur la progression de l’IRC, est indépendant du traitement par un iSGLT2 à la référence. Si nous ajoutons de la finérénone au traitement par un iSGLT2 et un iSRAA, nous pouvons donc supposer un effet additif sur la diminution de l’albuminurie», a résumé H. Seeger. Dans des sous-analyses post-hoc, la finérénone a également montré un effet positif additif, indépendant de l’iSGLT2, sur le risque d’événements CV et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ainsi que sur la mortalité totale.14
L’IRC est sous-diagnostiquée
Bien que les iSRAA, les iSGLT2 et la finérénone soient des médicaments efficaces pour ralentir la progression de l’IRC et réduire la morbidité ainsi que la mortalité, un problème fondamental important n’est pas résolu: l’IRC est diagnostiquée trop tard.15 Environ 60% des cas d’IRC ne sont pas diagnostiqués. Comme l’a souligné le Dr méd. Romeo Providoli, spécialiste FMH en médecine interne générale, de Sierre, les médecins de premier recours jouent ici un rôle particulier: «nous sommes en première ligne des soins médicaux et voyons de nombreux patients de manière régulière. Plus l’IRC est diagnostiquée tôt, plus les chances d’influencer positivement le résultat sont grandes». Il a notamment rappelé les recommandations des directives sur le dépistage de l’IRC par le rapport albumine sur créatinine urinaire (RACU) chez les personnes atteintes de DT2. En effet, l’albumine urinaire augmente avant que le DFGe ne diminue. Pour ne pas manquer cette «window of opportunity», les personnes atteintes de DT2 devraient être dépistées une fois par an en déterminant le DFGe dans le sang ainsi que l’albuminurie dans l’urine spontanée.1–3
Le praticien a en outre attiré l’attention sur le risque accru d’hyperkaliémie sous finérénone chez les personnes présentant des comorbidités, telles qu’une IRC avancée ou un trouble de la fonction hépatique, ainsi que sous un médicament concomitant entraînant une augmentation consécutive du taux de potassium sérique.7,9,10 Pour minimiser les risques, on peut recourir au schéma posologique recommandé par Bayer7, qui est illustré à la page 29. L’association avec un iSGLT2 s’est également avérée avantageuse, car elle entraîne une diminution du taux de potassium.16,17◼
Source:
Symposium satellite de Bayer (Schweiz) AG, congrès annuel de la Société suisse de néphrologie, du 7 au 8 décembre 2023, à Lausanne
Fig. 1: Effet additif d’une intervention multifactorielle chez les patients atteints de néphropathie diabétique (adapté selon Fioretto P et Pontremoli R 2022)12
Article sponsorisé
Avec l’aimable soutien de Bayer (Schweiz) AG
Information professionnelle abrégée voir page 29 | PP-KER-CH-0114-1 02-2024
DKD avec albuminurie: (RAC 1g/j; diminution moyenne du DFG de 6ml/min/1,73m2/an)
Diminution du DFG en fonction de l’âge de 1,0–1,2ml/min/1,73m2/an
RRR de 20%
RRR de 40%
Bénéfice potentiellement additif
Contrôle de la PA Inhibition du SRAA Inhibition du SGLT2 ARMns
Vieillissement physiologique
DKD-Patient Albuminurie 1g/Tag)