OncoViews: Early NSCLC
Frühes Bronchuskarzinom: pathologische Befundung im Wandel
Die grundlegende Erweiterung der Therapiealgorithmen beim frühen Bronchuskarzinom bringt geänderte Anforderungen an die pathologische Aufarbeitung von Tumorgewebe mit sich. Eine breite molekulare Testung bereits zum Zeitpunkt der Diagnose schafft Voraussetzungen für eine effektive Behandlung in allen Linien.
Im Rahmen der pathologischen Aufarbeitung von Gewebsproben eines (suspekten) Lungenkarzinoms tragen die Marker TTF1 und p40 neben der Morphologie zur Bestimmung des histologischen Subtyps bei. Bei Biopsien oder Zytologien sollte die Information, ob sich die Proben für eine molekulare Testung eignen oder ob eine weitere Zellgewinnung notwendig sein wird, im Befund festgehalten werden.
Bei einem Operationspräparat tritt der Aspekt des Gradings hinzu, das eine Beschreibung des Wachstumsmusters, der aerogenen Tumoraussaat, der Tumorgrösse und der Resektionsränder voraussetzt. Vonseiten der International Collaboration on Cancer Reporting wurden formale und inhaltliche Befundungsstandards für alle Tumorarten postuliert; entsprechende Vorlagen können auf der Website der ICCR abgerufen werden ( www.iccr-cancer.org ).
Neue Anforderungen im frühen Setting
Angesichts der erweiterten Behandlungsmöglichkeiten beim frühen Lungenkarzinom ist die exakte Definition der pathologischen Response nach einer neoadjuvanten Therapie in den Vordergrund getreten. Die International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) definiert ein «major» pathologisches Ansprechen als einen maximal 10%igen Anteil lebensfähiger Zellen im Tumorbett.1 Bei einer pathologischen Komplettremission liegen keine lebensfähigen Zellen mehr vor. Merkmale des Ansprechens umfassen unter anderem Fibrose, fibroblastische Proliferation, Inflammation und Nekrose. Die mikroskopische Quantifizierung der einzelnen Anteile durch die Pathologin/den Pathologen ist langwierig und zeitaufwendig. Sie ist aus klinischer Sicht jedoch erforderlich, da das Ausmass des pathologischen Ansprechens einen wichtigen Wirksamkeitsendpunkt darstellt. Künstliche Intelligenz kann hier zu einer Optimierung beitragen.
Ebenso bringen die geänderten Therapiealgorithmen die Notwendigkeit von Biomarker-Testungen bereits zum Zeitpunkt der initialen Aufarbeitung mit sich. Vor dem Hintergrund der Option neoadjuvanter Immuntherapien wird die PD-L1-Expression evaluiert. Ausserdem werden EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements erfasst, da Patient:innen mit positivem Status nicht von einer neoadjuvanten Immuntherapie profitieren. Darüber hinaus muss der EGFR-Status auch im Zusammenhang mit der Verfügbarkeit einer adjuvanten EGFR-gezielten Behandlung bekannt sein.
Pros und Cons der Reflextestung
Aus der Sicht der Patholog:innen bietet die Reflextestung auf Driver-Aberrationen die Vorteile des flächendeckenden und zeitgerechten Erfassens des molekularen Profils aller Patient:innen.2 Rebiopsien und die neuerliche Aufarbeitung von archiviertem Gewebe können somit auch zu einem späteren Zeitpunkt, etwa nach dem Eintreten einer Progression, vermieden werden. Zudem eröffnet sich bei bekanntem Mutationsstatus eventuell die Option einer Teilnahme an (neo)adjuvanten Studien.
Gegen die Reflextestung sprechen der Kostenfaktor und die Tatsache, dass nicht jede:r Patient:in davon profitieren wird. Länderspezifische Bestimmungen können der Kostenübernahme entgegenstehen.
An unserer Institution erfolgt die Reflextestung beim Bronchuskarzinom ohne Plattenepithelhistologie sowie in speziellen Situationen auch bei Plattenepithelkarzinomen (z.B. Nieraucher, Alter ≤50Jahren). Das lungenspezifische NGS-Panel umfasst mehr als 40 Gene. Gleichzeitig erfolgt eine prädiktive Immunhistochemie. Das Ausmass der PD-L1-Expression ist entscheidend für die Planung einer Immuntherapie. Daneben dient ein Prescreening in Bezug auf ALK, ROS1 und pan-TRK als Surrogatmarker für Rearrangements. Dies wird auch bei negativem Resultat, wann immer möglich, ergänzt durch ein RNA-basiertes NGS-Panel zum sicheren Ausschluss dieser und weiterer seltener Rearrangements. Dabei reichen jeweils rund 600 Tumorzellen für die Testung aus.◼
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L. Bubendorf, Basel© Universitätsspital Basel