Thoraxchirurgie: der Blick auf das Ganze
In der Therapie des frühen Bronchuskarzinoms obliegen den Thoraxchirurg:innen zahlreiche Entscheidungen, die bis zur Schaffung der Voraussetzungen für eine adjuvante systemische Therapie reichen. Studien zufolge sind Langzeitergebnisse und Personalisierung der chirurgischen Behandlung noch verbesserungswürdig.
Beim frühen Lungenkarzinom sind Thoraxchirurg:innen in mehreren Phasen des Managements massgeblich an den Weichenstellungen beteiligt, unter anderem in Bezug auf Diagnostik, Staging, Biomarker-Testung und neoadjuvante systemische Behandlung, und natürlich auch in Bezug auf die chirurgische Versorgung. Die Phase-III-Studien JCOG0802 und CALGB 140503 haben im Stadium IA (periphere Läsionen ≤2cm) die Gleichwertigkeit von sublobärer Resektion und Lobektomie gezeigt.1,2
JCOG0802 erbrachte nach Segmentektomie sogar eine etwas höhere Fünfjahresrate für das Gesamtüberleben (OS) als nach Lobektomie (94,3% vs. 91,1%), obwohl lokal-regionäre Rezidive etwas häufiger auftraten.1 CALGB 140503 erlaubte im Gegensatz zu JCOG0802, Keilresektionen vorzunehmen.2 Auch hier gab es keinen Unterschied hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens (DFS) und des OS.
Die Art der Resektion hat möglicherweise keine Auswirkung auf die Prognose: Eine Analyse post-hoc hat gezeigt, dass die Lobektomie, die Segmentektomie und die Keilresektion in der Studie CALGB 140503 zu ähnlichen Ergebnissen im Gesamtüberleben führten.3 Allerdings hätte man vonseiten der chirurgischen Community in der Kohorte von Patient:innen mit Lungenkarzinom im Frühstadium bessere DFS-Raten erwartet. Selbst im Stadium I besteht daher noch Potenzial für ein verbessertes Outcome für die Patient:innen. Vor dem Hintergrund, dass die adjuvante Behandlung stetig verbessert und immer mehr auf individuelle Tumoren zugeschnitten wird, ist es ausschlaggebend, die Prädiktoren für Rezidive und für die Notwendigkeit weiterer Therapien zu identifizieren.
Wichtige Faktoren bei lokal fortgeschrittener Krebserkrankung
Aufgrund der überzeugenden Studienergebnisse sollten neoadjuvante Chemoimmuntherapien überall dort eingesetzt werden, wo sie verfügbar sind. Das Expert:innen-Konsens-Statement der American Association for Thoracic Surgery von 2023 empfiehlt, die neoadjuvante Chemoimmuntherapie bei geeigneten Patient:innen im Stadium II und III der adjuvanten Behandlung vorzuziehen.4 Eine Analyse der Studie CheckMate 816 ergab verbesserte chirurgische Ergebnisse verglichen mit der alleinigen Chemotherapie, etwa hinsichtlich der Dauer des Eingriffs, der Rate an minimalinvasiver Chirurgie und einer Erhöhung der Raten an R0-Resektionen.5 Besonders im Stadium IIIA war die Kombinationstherapie mit höheren Raten von Lobektomie und niedrigeren Raten von Pneumonektomie assoziiert.
Bezüglich der Konversion nicht resektabler Patient:innen zu resektablen sollten wir jedoch keinen übertriebenen Ehrgeiz an den Tag legen. Weitere Studiendaten sind erforderlich. Das Gesamtbild muss zudem stets im Auge behalten werden, beispielsweise im Zusammenhang mit der Entscheidung zwischen Operation und, wenn angebracht, Chemoradiatio sowie bei zukünftigen Therapieoptionen.
Auch nach neoadjuvanter Therapie ist es entscheidend, onkologische Abläufe adäquat durchzuführen und Patient:innen zu identifizieren, die weitere adjuvante Therapie benötigen. Wichtig ist auch, diese Patient:innen zeitnah wieder der Pflege ihrer Onkolog:innen zu übergeben. Leider haben Studien wie ALCHEMIST niedrige Raten an adäquaten Lymphknotendissektionen sowie niedrige Raten an tatsächlich durchgeführten adjuvanten Therapien gezeigt.6
Meiner Ansicht nach sollte die Chirurgie genauso zielgerichtet und personalisiert sein wie die systemische Therapie und als eine Komponente der gesamten onkologischen Versorgung betrachtet werden.◼
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Abb. 1: Gesamtüberleben (primärer Endpunkt) in der Studie JCOG 0802 (modifiziert nach Saji H. etal.1)
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Anteil Überlebender (%)
Zeit nach Randomisierung (Jahre)
OncoViews Webinar „Early NSCLC“24. Jänner 2024, online unter: oncoviews.com/lung-cancer© OncoViews
Brendon Stiles, MD, New York City, sprach über neueste Fortschritte in der Thoraxchirurgie
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