Ein Leitfaden für Einsteiger
Keine Angst vor Fillern
Filler können die Zeichen des Alters reduzieren, Asymmetrien korrigieren, fehlende oder nicht vollständig angelegte Strukturen ergänzen und so das Äußere idealerweise positiv verändern. Die Anwendung von Fillern ist nicht selten mit Angst vor unerwünschten Wirkungen verbunden. Die meisten Nebenwirkungen sind jedoch selten und, wenn Hyaluronsäurefiller verwendet werden, mitunter auch reversibel. Während es wichtig ist, sich der Risiken einer Fillerbehandlung bewusst zu sein, muss keinesfalls aus Angst darauf verzichtet werden.
Injizierbare Füllmaterialien sind eine feste Säule der ästhetischen Medizin. Sie werden vielfältig verwendet, z.B. zur Hautstrukturverbesserung („skin booster“), zur Reduktion von Fältchen und Falten sowie zur Volumenaugmentation.1,2 Filler können zaubern. Sie können ein Gesicht attraktiver, erholter oder verjüngt aussehen lassen. Bei richtiger Anwendung sind sie unkompliziert und Nebenwirkungen sind äußerst selten.
Indikationen
Ausgleich von Asymmetrien
Filler eignen sich hervorragend, um Asymmetrien auszugleichen. Vor allem Filler, die vielfach einzusetzen sind, und Filler, die für oberflächliche Indikationen eingesetzt werden, eignen sich hierfür. Ziel ist es, Größen- und Formunterschiede auszugleichen.
Ausgleich von Defiziten
Die Natur ist nicht gerecht – doch z.B. ein fliehendes Kinn, eine im Vergleich zur Unterlippe zu kleine Oberlippe etc. lassen sich mit Fillern korrigieren.
Reduktion der Zeichen des Alters
Wenn wir altern, verändern sich alle Bestandteile von Haut, Unterhaut, Fettgewebe, Muskeln und sogar Knochen.3 Gerade die Veränderungen der Fettkörper im Wangenbereich können dazu führen, dass das Gesicht ältlich aussieht.
Anwendung eines Fillers
Grundprinzipien der Filleranwendung
An erster Stelle steht die Gesichtsanalyse: Wo sind die Defizite und wie lassen sie sich reduzieren? Hilfreich kann es sein, hier mit einem Finger eine temporäre Korrektur zu simulieren und dann den Filler in kleinen Mengen (max. 0,1 bis 0,2ml) zu injizieren. Wenn man sich an einem Künstler orientieren will, dann vielleicht an Renée Sintenis (1888–1965), die ihre Tonskulpturen mit kleinen Tonkügelchen aufgebaut hat, bis sie die gewünschte Dimensionalität erhielten.
Auswahl des Fillers
Die Auswahl des Fillers richtet sich nach der Indikation. Grob gesehen reichen drei Arten von Fillern: Filler für sehr oberflächliche Injektionen, Allround-Filler für kleine Volumen- und Faltenkorrekturen und die Volumenfiller. Ein Volumenfiller sollte nie oberflächlich angewandt werden!
Injektionstechnik
Filler können mit der Nadel oder der Kanüle injiziert werden. Das Endergebnis hängt nicht davon ab, wie injiziert wurde, sondern wo und in welcher Menge. Mit der Nadel lässt sich präziser arbeiten, mit der Kanüle kommt es ggf. zu weniger Hämatomen.4
Injiziertes Volumen
Die Menge des injizierten Volumens hängt von der Indikation ab. Das Volumen sollte so gewählt werden, dass der Patient einen Unterschied sieht. Ziel bei einer Erstbehandlung ist aus meiner Sicht nicht die perfekte Korrektur, sondern ein natürliches Ergebnis. Die perfekte Korrektur lässt sich besser mit mehreren Sitzungen erreichen. Dadurch entsteht ein natürlicher Übergang. Ziel sollte es aus meiner Sicht sein, dass der Patient z.B. gefragt wird, „Warst du im Urlaub?“ und nicht „Wer hat dich gemacht?“ Meine Empfehlung wäre, nicht mehr als 3ml pro Behandlung zu injizieren.
Unerwünschte Ergebnisse und unerwünschte Wirkungen
Unerwünschte Ergebnisse sind häufiger als unerwünschte Wirkungen auf die injizierbaren Füllmaterialienzurückzuführen. Die häufigste Ursache sind Fehlbehandlungen, z.B. eine zu oberflächliche und/oder übermäßige Injektion von Präparaten, die für eine tiefe Injektion vorgesehen sind. Dies kann dann zu unansehnlichen Knoten oder Strängen führen, die bei HA-Fillern oft mit Begleitschwellungen einhergehen. Am häufigsten finden sich diese Überkorrekturen subokulär, wo der Filler schlichtweg zu oberflächlich oder in einer zu großen Menge oberhalb des Knochens injiziert wurde. Überkorrekturen, die auf Hyaluronsäurefiller zurückzuführen sind, lassen sich einfach mit Hyaluronidase korrigieren.
Unerwünschte Wirkungen auf injizierbare Filler können entweder durch eine arterielle Okklusion oder durch ein entzündliches Geschehen entstehen.7 Die arterielle Okklusion ist eine mit ca. 1:5000 seltene unerwünschte Wirkung auf injizierbare Füllmaterialien und des Lipofillings.8 Sie tritt sowohl nach der Behandlung mit Kanülen als auch mit Nadeln auf. Wird sie nicht rechtzeitig erkannt (bei einem HA-Präparat) bzw. bei Verwendung eines Nicht-HA-Präparats, kann es zu einer Nekrose der Haut oder der darunterliegenden Strukturen kommen. Diese schweren unerwünschten Reaktionen treten vor allem nach der Behandlung der Glabella, der Nase und der Nasolabialfalte auf. In sehr seltenen Fällen kann es auch durch einen Verschluss der Zentralarterie der Netzhaut zu irreversiblen Erblindungen kommen.9 Mittel der Wahl ist, wenn die Okklusion auf einen hyaluronsäurehaltigen Filler zurückzuführen ist, die Injektion von Hyaluronidase im Bereich des behandelten Areals und im Bereich des Ausbreitungsgebietes der betroffenen Arterien. Im Fall einer Okklusion sollte die Hyaluronidase großzügig (mehrere Vials der Hylase Dessau 1:150 pro Sitzung) und wiederholt eingesetzt werden, bis die Symptome (z.B. Schmerz) rückgängig sind. Dies kann ggf. über mehrere Tage sein. Dadurch lässt sich die Wahrscheinlichkeit einer Nekrose reduzieren.7,10 Jedoch führt nicht jede vaskuläre Okklusion per se zu einer Nekrose.
Wie können arterielle Okklusionen auf Filler verhindert werden? Hier gibt es praktisch keine gute Evidenz. Es überwiegt die Expertenmeinung, z.B. Aspiration vor jeder Injektion, Verwendung von kleinen Ultraschallgeräten während der Injektion. Zum Pseudonutzen der Aspiration gibt es eine gute Übersicht von Greg Goodman.11 Die Anwender des Hautultraschalls propagieren die Verwendung des Ultraschalls vor der Injektion oder sogar während der Injektion der Hyaluronsäure.5,6 Daten zu Reduktionen des absoluten oder relativen Risikos von vaskulären Reaktionen liegen nicht vor. Wichtig ist eine genaue Kenntnis der Anatomie der Risikoareale, um gerade in diesen Arealen vorsichtig zu behandeln. Logisch erscheinen eine langsame Applikation des injizierbaren Füllmaterials und eine Vermeidung von großen Volumina – gerade im Bereich der Glabella. Notabene: Aus meiner Sicht sollte keine Glabella mit Filler behandelt werden, die nicht mit Botulinumtoxin vorbehandelt ist.
Immunologische Reaktionen können auf alle injizierbare Füllmaterialien auftreten. Hier kann es zu Schwellungen, Abszessen und Knotenbildung – akut, aber auch teilweise Monate/Jahre nach der Fillerinjektion – kommen. Die Therapie der immunologischen Reaktionen hängt von der Art des injizierten Fillers, der Art der Reaktion und des Triggers ab. Bei Abszessen steht die Inzision des Abszesses im Vordergrund. Eine neu auftretende Knotenbildung ist ein Zeichen für eine Fremdkörperreaktion auf den Filler. Eine Fremdkörperreaktion ist ein immunologischer Prozess, bei dem immunmodulierend eingegriffen werden muss. Bei Hyaluronsäurefillern steht hier als erster Schritt der Einsatz von Hyaluronidase, um die Hyaluronsäure aufzulösen. Der nächste Schritt ist eine systemische Therapie mit oralen Steroiden (als Stoßtherapie) und/oder Doxycyclin. Die Dosierung des Doxycyclins erfolgt zumeist in der Dosierung wie bei der Akne- bzw. Rosazeatherapie mit 40 bis 50mg pro Tag. Mittel der Wahl bei hartnäckigen Fremdkörperreaktionen – vor allem auf permanente Filler – ist Methotrexat.12 Eine Dauertherapie von Knotenbildung auf Filler mit Antibiotika wie Clindamycin ist nicht indiziert.
Behandeln lernen
Wie lernt man am besten behandeln? Der Spruch „See one, do one, teach one!“ gilt nach wie vor.13 Beim „Sehen“ sollte man sich nicht auf einen Kollegen oder eine Firma fokussieren. Kongresse wie die IMCAS geben die Möglichkeit, in einem konzentrierten Zeitraum unterschiedliche Kollegen, unterschiedliche Produkte bei unterschiedlichen Patienten sehen zu können. Wichtig ist, dass man den Schritt vom „Sehen“ zum „Umsetzen“ geht. Die beste Möglichkeit ist, wenn die ersten Fillerinjektionen durch einen erfahrenen Arzt bzw. eine erfahrene Ärztin begleitet werden. Dies wird z.B. im Masterprogramm an der Manchester University (https://www.manchester.ac.uk/study/online-blended-learning/courses/skin-ageing-and-aesthetic-medicine/) gelehrt (Abb. 2) – aber auch in anderen Workshops. Last, but not least ist auch die Anatomie wichtig, aber aus meiner Sicht reicht es, wenn man ein oder zwei Anatomiekurse besucht hat. Und man sollte auch nicht vergessen, dass die meisten, die Anatomie lehren, keine Filleranwender sind. Wichtig ist die Analyse des Gesichtes beim lebenden Patienten.
Zusammenfassung
Vor Fillern braucht man keine Angst zu haben. Wichtig ist es, sich gut vorzubereiten (Tab. 1) und ohne Zeitdruck vorsichtig vorzugehen. Wer die Grundzüge der Anatomie kennt, Hyaluronsäurepräparate verwendet und kleine Mengen injiziert, steht auf der sicheren Seite. Sollte es zu Überkorrekturen oder unerwünschten Wirkungen kommen, steht, wenn ein Hyaluronsäurefiller verwendet wurde, in erster Linie das Auflösen des Fillers mit Hyaluronidase. Nach dem Auflösen des Fillers können dann ergänzende Therapien eingeleitet werden und ggf. eine erneute Korrektur!◼
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Tab. 1: Schritte zum sicheren Injizieren von Fillern
Abb. 2: „See one, do one, teach one.“ Injektion des Autors durch eine Teilnehmerin des Masterstudiengangs der University of Manchester (https://www.manchester.ac.uk/study/masters/courses/list/09805/msc-skin-ageing-and-aesthetic-medicine/)
Abb. 1: Selbstbildnis von E. Jüngst (30er-Jahre) – einmal als junger und einmal als alter Mann (Gips, Sammlung B. Rzany)
Tab. 1:Schritte zum sicheren Injizieren von Fillern
Tab. 2:„See one, do one“ – Wege, die Fillerinjektionen zu erlernen
© Pascale Jean-Louis