Focused Update der ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie
Herzinsuffizienz-Guideline: Empfehlung für SGLT2i bei HFmrEF und HFpEF
Die ESC hat ihre Leitlinie zu Diagnostik und Management der akuten und chronischen Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2021 in einem Focused Update überarbeitet. Die wichtigsten Neuerungen betreffen das Management der Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter oder erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion.
Das Problem ist heutzutage, dass in dem Moment, in dem eine Leitlinie publiziert wird, diese auch bereits überholt ist“, stellt Prof. Dr. Roy Gardner vom britischen Golden Jubilee National Hospital fest und ergänzt, dass dies insbesondere auf ein so stark beforschtes Gebiet wie das Management der Herzinsuffizienz zutreffe. Aus diesem Grund erfährt die ESC-Guideline zu Diagnostik und Management der akuten und chronischen Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2021 bereits zwei Jahre nach ihrem Erscheinen ein Focused Update, in das die bis März dieses Jahres publizierte Literatur eingeflossen ist. Es ist das erste Mal, dass ESC-Empfehlungen nach so kurzer Zeit und in dieser Weise ergänzt wurden.
HFpEF: mit SGLT2i nun erstmals mehr als nur Diuretika empfohlen
Die neuen Daten, die das Update erforderlich gemacht haben, sind in hohem Maße relevant für das klinische Management einer großen Gruppe von Patienten. Dies betrifft insbesondere Personen, die unter Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter (HFmrEF) oder erhaltener (HFpEF) linksventrikulärer Auswurffraktion leiden. Insbesondere bei HFpEF wurden in der Leitlinie aus dem Jahr 2021 lediglich Diuretika zur Symptomlinderung empfohlen.
Durch die Publikation der Studien EMPEROR-Preserved und DELIVER änderte sich die Evidenzlage in dieser Indikation deutlich, da in beide Studien Reduktionen eines kombinierten Endpunkts aus Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Todes in der Größenordnung von 20% demonstriert werden konnten (Abb. 1a und b).1,2 Dies führte dazu, dass SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i), namentlich Empagliflozin und Dapagliflozin, nun mit IA-Empfehlung für HFrEF, HFmrEF und HFpEF empfohlen werden. In der Taskforce habe es den Vorschlag gegeben, so Gardner, diese Terminologie überhaupt zu verlassen und nur noch von HFrEF und HFnEF, also Herzinsuffizienz mit normaler linksventrikulärer Auswurffraktion, zu sprechen. Dieser Vorschlag fand allerdings nicht die notwendige Mehrheit von 75%.
Damit bestehen für die HFmrEF Klasse-I-Empfehlungen für Empagliflozin und Dapagliflozin sowie Klasse-IIb-Empfehlungen („may consider“) für ARNI/ACE-I/ARB, MRA und Betablocker (Abb. 2).
Für die HFpEF werden nur Empagliflozin und Dapagliflozin sowie Diuretika und optimiertes Management von Grundkrankheiten empfohlen (Abb. 3). „Damit ist die wichtigste Änderung im aktuellen Update die Empfehlung für die SGLT2i bei HFmrEF und HFpEF“, so Gardner.
Neue Empfehlungen bei Komordbiditäten
Neue Empfehlungen gibt es auch im Hinblick auf Komorbiditäten bzw. zur Prävention der Herzinsuffizienz bei besonderen Risikogruppen, wie Prof. Dr. Marianna Adamo von der Universität Brescia ausführt. Auch hier spielen die SGLT2i eine wichtige Rolle. Sie werden für Menschen mit Diabetes mellitus und/oder chronischer Nierenerkrankung zur Prävention von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Todes empfohlen (I/A). Diese Empfehlung beruht auf den Ergebnissen der Studien DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY3,4 sowie einer Metaanalyse von 13 Studien, die SGLT2i in unterschiedlichen klinischen Settings evaluierte.5
Eine neue Empfehlung besteht auch für den nichtsteroidalen Aldosteronantagonisten Finerenon zur Reduktion von Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung. Diese Empfehlung beruht auf den Studien FIGARO-DKD und FIDELIO-DKD sowie deren gepoolter Auswertung FIDELITY.6
Bei Hospitalisierung konsequent einstellen, nach Entlassung Bedarf prüfen und anpassen
Neue Empfehlungen gibt auch zum Management der akuten Herzinsuffizienz. Diese betreffen vor allem das Entlassungsmanagement. Evidenzbasierte Herzinsuffizienzmedikation soll noch im Krankenhaus verschrieben und auftitriert werden. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus soll innerhalb von sechs Wochen die Medikation überprüft und bei Bedarf angepasst, in der Regel also auftitriert werden. Diese Empfehlung beruht auf den Ergebnissen der Studie STRONG-HF, die für engmaschig betreute und konsequent eingestellte Patienten ein signifikant besseres ereignisfreies Überleben zeigte.7 Prof. Dr. Alexandre Mebazaa von der Université Paris Cité unterstreicht, dass dies nicht nur bei HFrEF, sondern auch bei HFpEF zutrifft.
Intravenöse Eisensupplementation zur Symptomlinderung empfohlen
Weitere Änderungen in der Guideline betreffen das komplexe Thema der Eisensubstitution bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel. Dieser ist, so Prof. Dr. Ewa Jankowska von der Universität Wroclaw in Polen, die häufigste nichtkardiovaskuläre Komorbidität in der herzinsuffizienten Population. Dabei hat sich Eisenmangel als sehr ungünstiger prognostischer Faktor erwiesen und ist obendrein mit einer sehr schlechten Lebensqualität assoziiert.8 Eine signifikante Verbesserung von Funktion und Lebensqualität durch intravenöse Eisensupplementation konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden. Orale Eisensupplementation hat sich hingegen als wirkungslos erwiesen.8,9 Allerdings konnten im Hinblick auf harte klinische Endpunkte bislang lediglich geringe Effekte nachgewiesen werden. Daher enthält das Update der ESC-Leitlinie eine starke Empfehlung zur Eisensupplementation bei Patienten mit HFrEF und HFmrEF und Eisenmangel, mit dem Ziel, Symptomatik und Lebensqualität zu verbessern, aber nur eine IIa-Empfehlung hinsichlich der Reduktion von Hospitalisierungen.◼
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Quelle:
ESC-Kongress 2023: Session „2023 focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“, am 26. August in Amsterdam
Abb. 1:Effekte von Empagliflozin (EMPEROR-Preserved-Studie, A) und Dapagliflozin (DELIVER-Studie, B) auf einen kombinierten primären Endpunkt bestehend aus kardiovaskulärer Mortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen bzw. sich verschlechternder Herzinsuffizienz
ARR: absolute Risikoreduktion, CV: kardiovaskulär, DAPA: Dapagliflozin, HI: Herzinsuffizienz, HHI: Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz, HR: Hazard-Ratio, LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion, RRR: relative Risikoreduktion
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080
Tage seit Randomisierung
Kumulative Inzidenz (%)
30
25
20
15
10
5
0
HR (95% CI) p-Wert
0,82 (0,73–0,92) < 0,001
3,1% ARR NNT=32
DAPA 10mg
Placebo
Dapagliflozin reduziert signifikant das Risiko für CV Tod oder Verschlechterung einer HIa bei Patienten mit LVEF > 40%.1
Kombinierter primärer Endpunkt aus CV Tod oder Verschlechterung einer HIa
B DELIVER: primärer Endpunkt
ARR: absolute Risikoreduktion, CI: Konfidenzintervall, CV: kardiovaskulär, HHI: Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz,
HR: Hazard-Ratio, NNT: „number needed to treat“, RRR: relative Risikoreduktion
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Monate seit Randomisierung
20
15
10
5
0
Geschätzte kumulative Inzidenz-Funktion (%)
Placebo: 511 (17,7%) Patienten mit Ereignis
Rate: 8,7/100 Patientenjahre
Empagliflozin: 415 (13,8%) Patienten mit Ereignis Rate: 6,9/100 Patientenjahre
3,3% ARR NNT*=31
Placebo
Empagliflozin
HR (95% CI) p-Wert
0,79 (0,69–0,90) < 0,001
EMPEROR-Preserved: kombinierter primärer Endpunkt von CV Tod und HHI
A
21% RRR
18% RRR
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Management von Patienten mit HFmrEF
Diuretika zur Flüssigkeitsretention (Klasse I)
Dapagliflozin/Empagliflozin (Klasse I)
ACE-I/ARNI/ARB (Klasse IIb)
MRA (Klasse IIb)
Betablocker (Klasse IIb)
ACE-I =„Angiotensin-converting enzyme“-Inhibitor, ARB = Angiotensinrezeptorblocker, ARNI = Angiotensinrezeptor-/Neprilysininhibitor; HFmrEF = Herzinsuffizienz mit erhaltener leicht reduzierter Ejektionsfraktion; MRA, Mineralokortikoidrezeptorantagonist
Abb. 2: Management von Patienten mit HFmrEF (modifiziert nach McDonagh T et al. 2023)1
Management von Patienten mit HFpEF
Diuretika zur Flüssigkeitsretention (Klasse I)
Dapagliflozin/Empagliflozin (Klasse I)
Behandlung nach Ätiologie, CV und nicht CV Komorbiditäten (Klasse I)
CV = kardiovaskulär, HFpEF = Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion
Abb. 3: Management von Patienten mit HFpEF (modifiziert nach McDonagh T et al. 2023)1
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