Mise à jour – détecter à temps et traiter à un stade précoce les kératoses actiniques

Après la lecture de cette formation continue CME, vous comprendrez pourquoi les kératoses actiniques doivent faire l’objet d’un traitement et connaîtrez la présentation macroscopique et microscopique de la maladie, ainsi que ses options thérapeutiques en termes de durée et d’efficacité.

Groupes cibles principaux: internistes et dermatologues exerçant en cabinet privé ou à l'hôpital, médecins de premier recours

Prof. univ. Dre méd. Alexandra GeusauUniversitätsklinik für DermatologieMedizinische Universität WienProf. univ. Dr méd. Rainer KunstfeldUniversitätsklinik für DermatologieMedizinische Universität WienLes kératoses actiniques constituent un carcinome in situ (CIS) et s’accompagnent d’un risque sur la durée de vie de 6 à 10% d’évolution vers un carcinome épidermoïde cutané invasif.Il y a carcinome épidermoïde cutané lorsque les kératinocytes atypiques rompent la membrane basale lors d’une kératose actinique.Les zones cutanées exposées au soleil, appelées les «terrasses ensoleillées» constituent des zones de prédilection pour le développement des kératoses actiniques.Le terme «cancérisation de champ» désigne le développement de kératoses actiniques sur de plus grandes zones cutanées.Réfléchissez:Quel gène suppresseur de tumeurs joue un rôle déterminant dans la pathogenèse des kératoses actiniques?Self-CheckRéfléchissez:À quoi correspondent les grades histologiques I, II et III en ce qui concerne la prolifération de kératinocytes atypiques dans l’épiderme?Self-CheckLe diagnostic de kératoses actiniques est tout d’abord posé sur le plan clinique. CAVE: En cas de suspicion de présence d’un carcinome épidermoïde cutané, une biopsie doit être réalisée..Comme il n’existe jusqu’à présent aucun facteur pronostique pour l’évolution des kératoses actiniques en carcinome épidermoïde cutané, une stratégie «wait and see» fait l’objet de critiques. Les kératoses actiniques doivent être traitées. Page 4Gène suppresseur de tumeurs TP53Page 6Classification en fonction de la prolifération des kératinocytes atypiques dans l’épiderme: grade I: dans un tiers de l’épaisseur de l’épiderme (au niveau de la couche basale); grade II, dans les deux tiers de l’épaisseur de l’épiderme (au niveau de la couche basale); grade III: sur toute l’épaisseur de l’épidermeSolution des Self-Checks

Zusammenfassung der in diesem med·Diplom vermittelten Lerninhalte

XXXXXXX ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung des Menschen. Erhöhtes Risiko für Eisenmangel besteht vor allem in der Schwangerschaft, bei Tumorerkrankungen und chronisch entzündlichen Darmkrankheiten, bei akutem Blutverlust sowie bei ernährungsbedingt oder malabsorptiv reduzierter Eisenaufnahme.

Für die Diagnostik entscheidend sind Hämoglobinwert (Frauen: 12-15 g/dl, Männer: 14–17 g/dl), Ferritin (30-400 µg/l) und Transferrinsättigung (16–45 %).

Die Therapie der Eisenmangelanämie umfasst die Beseitigung der Ursachen und die orale oder intravenöse Eisensubstitution, abhängig von Schweregerad des Eisenmangels und der individuellen Verträglichkeit.

Klinische Relevanz:

XXX Zellen des Körpers benötigen Eisen. Eisenmangel kann alle Systeme des Körpers betreffen. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann ein schwerer chronischer Eisenmangel teils irreversible Wachstumsstörungen, neurologische und kognitive Defizite verursachen. Eine schwere Eisenmangelanämie der Schwangeren führt zu vermehrten Fehl- und Frühgeburten, fetalen Entwicklungsstörungen und einem erhöhten Risiko für mütterliche Infektionen.

Die Autorin empfiehlt folgende Referenzen als wissenschaftlich und/oder praktisch besonders relevant (im Text und in der Literaturliste markiert mit **).

[2•] XXXX J et al.: Onkopedia-Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie; Stand 2018Teil der onkopedia-Leitliniensammlung der Hämatologisch-onkologischen Fachgesellschaften Österreichs, Deutschlands und der Schweiz. Transparent erstellte, praxisorientierte Empfehlungen in deutscher Sprache[3••] XXXXXX W et al.: S1-Leitlinie 025-021: Eisenmangelanämie; Stand: 01/2016Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ist ein Zusammenschluss von rund 180 medizinischen Fachorganisationen in Deutschland. S1-Leitlinien werden von von repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppen erarbeitet und von den involvierten Fachgesellschaften autorisiert.

Épidémiologie

Un registre allemand dans lequel sont consignés les taux d’incidence standardisés sur l’âge des BCC et des SCC depuis 1970 met en évidence que les hommes sont plus souvent atteints que les femmes (2017: 174,1/100000 vs 147,8/100000) et que l’augmentation annuelle d’environ 5% chez les deux sexes est à peu près égale. Les données de registre d’un autre land montrent que la mortalité standardisée sur l’âge est stable à décroissante, ce qui peut être expliqué par le fait que 96% des cas puissent être traités de manière curative par une opération.[7] Toutefois, on prévoit que le nombre de diagnostic de NMSC double d’ici 2030 dans la population d’Europe centrale à peu claire.[8,9]

Physiopathologie

D’un point de vue physiopathologique, le développement d’une KA et l’évolution vers un SCC est un processus en plusieurs étapes qui repose essentiellement sur une mutation principalement du gène suppresseur de tumeurs p53, induite par une exposition aux rayons UV. Cela entraîne le développement de lésions précancéreuses, c-à-d. les KA, et est associé à une instabilité génétique et/ou une perte du contrôle du cycle cellulaire. Il s’ensuit une accumulation de plusieurs mutations et donc une prolifération de cellules avec un patrimoine génétique modifié. Par ailleurs, d’autres proto-oncogènes comme les protéines RAS sont activés, ce qui entraîne une prolifération de kératinocytes atypiques dans l’épiderme, c.-à-d. qu’en cas de KA, l’apparition physiopathologique est limitée à l’épiderme. On parle donc d’un CIS. Si ce processus continue, les kératinocytes pénètrent dans le derme à travers la membrane basale, ce qui donne lieu à un SCC. Les diagnostics de la KA et du SCC sont souvent parallèles (Fig.1). Étant donné que la KA et le SCC se caractérisent tous deux par la prolifération continue de kératinocytes atypiques, la KA constitue déjà une indication pour une intervention thérapeutique.[10,11]

Autres facteurs de risque, manifestation clinique, localisation

Outre l’exposition chronique aux rayons UV pendant les loisirs (vacances, sport, solarium) ou au travail (métiers d’extérieur comme les couvreurs, constructeurs, etc.), l’âge (augmentation du risque avec l’âge), le sexe (les hommes sont plus souvent touchés que les femmes), une pigmentation claire, l’immunodépression, les maladies inflammatoires chroniques, les papillomavirus humains, les rayons X et les produits chimiques comme le goudron et l’arsenic représentent des facteurs de risque supplémentaires pour le développement d’une KA.[3] Les zones de prédilection sont les régions corporelles prédisposées exposées au soleil, appelées les «terrasses ensoleillées» du corps, à savoir le front, un crâne chauve, les joues, le nez, la lèvre inférieure (chéilite actinique), le pavillon de l’oreille, le dos de la main, les bras et le décolleté.[12]

Manifestation clinique et répartition

D’un point de vue clinique, les KA se présentent comme des petits foyers rugueux, squameux ou croûteux, pouvant parfois également former une corne cutanée en relief. Ces derniers sont rougeâtres ou brun clair, mais peuvent également être de teinte discrète.[12] La chéilite actinique constitue une forme particulière qui se caractérise par la couleur blanche des lèvres et la perte de la délimitation entre le vermillon et la peau de la lèvre. La lèvre inférieure est principalement touchée, ce qui est dû au fait que les mesures de protection solaire à cet endroit sont souvent négligées.[13]

On parle de «cancérisation de champ» lorsque des régions cutanées importantes, p.ex. toute la surface d’un crâne chauve, sont touchées. D’un point de vue macroscopique, on observe des télangiectasies, atrophies et hypo- ou hyperpigmentations. D’un point de vue clinique, des KA palpables et visibles sont présentes.[12,14]

La classification clinique suit les critères d’Olsen, selon lesquels les KA de grade 0 sont ni palpables ni visibles, les KA de grade I se présentent sous la forme de macules érythémateuses plates pouvant aller jusqu’à former des plaques érythémateuses plates («better felt than seen»), les KA de grade II sous la forme de plaques légèrement surélevées qui sont bien visibles et palpables, et les KA de grade III sous la forme de lésions (hyper)kératosiques (Tab.1).[15]

La classification histologique selon Röwert-Huber prévoit également une subdivision en grades I à III. Ici, le grade I correspond à la présence de kératinocytes atypiques dans un tiers de l’épaisseur de l’épiderme (au niveau de la couche basale), le grade II, dans les deux tiers de l’épaisseur de l’épiderme (au niveau de la couche basale), et le grade III, sur toute l’épaisseur de l’épiderme (Tab.2).[16] Cependant, il existe une différence entre la classification clinique de l’«épaisseur» clinique [15] et la classification histologique selon le degré de dysplasie des kératinocytes [16]. Comme représenté dans la Figure3, en cas de KA de grade III, la proportion de kératinocytes fortement dysplasiques n’est pas plus élevée que dans une forme précoce (grade I selon Olsen).[17]

Le degré de sévérité clinique peut également être déterminé à l’aide du score AKASI (Actinic Keratosis Area and Severity Index). La tête est répartie en différentes zones et la classification est organisée par proportion de KA dans ces zones cutanées. L’intensité de la rougeur cutanée, le modèle de répartition de la KA et le degré d’épaisseur palpable font également partie de l’évaluation. Il en résulte un score total de 0 à 18 qui est multiplié par le coefficient de zone, ce qui donne une valeur pour chaque zone de la tête.[18]

Diagnostic

Le diagnostic de la KA est tout d’abord posé sur le plan clinique. Une biopsie est requise uniquement dans certaines situations, en particulier en cas de suspicion de présence d’un SCC. Par ailleurs, la zone cutanée concernée peut faire l’objet d’un examen au dermatoscope. La tomographie en cohérence optique et la microscopie confocale à balayage laser sont de nouvelles méthodes qui permettent une évaluation globale de la lésion sous la forme d’une coupe transversale optique, ainsi qu’une visualisation de la KA sous-clinique dans la zone de cancérisation de champ. La sensibilité diagnostique de la microscopie confocale à balayage laser est de 90 à 100%.[12,14]

Kératose actinique: Pourquoi un traitement est-il aussi important?

Il n’existe actuellement aucun facteur pronostique valide du passage de la KA au SCC, c.-à-d. qu’on ne peut pas prévoir quelle KA peut devenir cancéreuse et quand. C’est pourquoi une stratégie «wait and see» suscite des critiques. Pour la raison mentionnée ci-dessus, et parce qu’une zone cutanée complète est endommagée et non un point isolé, l’ensemble de cette zone doit être traité pour conférer au patient le plus de chances possible de ne pas développer de SCC invasif.[3,14]

Avant la pose des indications, diverses réflexions relatives au traitement doivent être menées. Divers facteurs sont pris en compte dans le choix de traitement: des facteurs liés au patient (âge, souhait de traitement, comorbidités, risque individuel comme l’immunodépression, environnement social et capacité d’auto-application), des facteurs liés aux lésions (nombre de lésions, taille de la zone affectée, localisation, manifestation clinique, limitation et présence d’une cancérisation de champ), ainsi que des facteurs liés au traitement (axé sur les lésions ou le champ, modalité et durée du traitement, efficacité, effets indésirables, tolérance, auto-application ou application par un tiers et coûts du traitement) (Tab.3).[3]

Tous les traitements topiques peuvent entraîner des effets indésirables. Il convient d’en informer les patients et de décider du traitement en tenant compte de l’observance et des préférences du patient, ainsi que des facteurs mentionnés.[3]

Options thérapeutiques[3]

Les traitements peuvent être classés en trois groupes:

Traitements médicamenteux topiques:diclofénac, 5-fluorouracil (5-FU), 5-fluorouracil + acide salicylique (AS), imiquimod, tirbanibuline
Traitement photodynamique (PDT):photosensibilisateur (5-ALA, MAL) + exposition à la lumière: dans le but de former des radicaux libres pour détruire la zone cutanée présentant des lésions actiniques, une source de lumière est dirigée sur la zone à traiter.
Procédures mécaniques destructives:cryochirurgie, intervention chirurgicale, laser

Algorithme de traitement

La première question que l’on doit se poser est de savoir si les KA sont hyperkératosiques. Si tel est le cas, une réduction tumorale («debulking») à l’aide d’une procédure de curetage, c.-à-d. une intervention chirurgicale invasive, doit avoir lieu pour que le traitement à appliquer puisse pénétrer le plus profondément possible dans la zone cutanée lésée.

On distingue deux types de traitement: un traitement orienté de manière ponctuelle sur les lésions et un traitement orienté sur le champ. Le traitement orienté sur les lésions convient uniquement aux patients présentant peu de KA. Chaque lésion est alors traitée de manière individuelle par cryothérapie, 5-FU, AS et/ou laser/curetage.

Cependant, il s’agit le plus souvent de zones cutanées importantes/multiples KA requérant un traitement. Dans ce cas, un traitement orienté sur le champ est envisagé. Il s’agit de traitements permettant de traiter l’ensemble de la zone concernée. [3,9] Tous les traitements sont différenciés selon leur efficacité et leur durée.

Traitements orientés vers les lésions

Un traitement par 5-FU ou AS fait certes preuve d’une efficacité élevée, mais dure très longtemps (>6 semaines).[3]

La cryothérapie est considérablement plus courte: elle permet de congeler des lésions individuelles avec de l’azote liquide en un cycle unique de 15 à 60 secondes. Bien qu’elle soit appréciée et utilisée de manière fréquente, il n’existe que peu de données sécurisées à son sujet car de nombreux facteurs comme la zone d’application, la distance entre la tête de pulvérisation et la KA, la durée d’action, etc. jouent un rôle.[20]

Traitements orientés sur le champ

Le traitement photodynamique (PDT) avec de l’acide 5-aminolévulinique ou son ester méthylique MAL montre une efficacité élevée pour une durée de traitement plus courte. Le traitement se base sur l’utilisation de substances sensibles à la lumière et peut être douloureux.

Le 5-FU est également utilisé comme traitement orienté sur le champ. Le diclofénac dans de l’acide hyaluronique sous forme de crème constitue un autre traitement topique. La substance fait preuve d’une efficacité élevée. Cependant, la durée de traitement de 90 jours est très longue selon les lignes directrices.[3] L’imiquimod présente une rapidité d’action et une efficacité plus élevées. Il est disponible en concentrations de 3,75% et 5%. Sa durée d’utilisation est plutôt longue: elle est p.ex. de 6 semaines pour la concentration de 3,75%. Les peelings chimiques jouent un rôle plutôt secondaire dans le traitement des KA.[3]

En ce qui concerne le taux de cicatrisation lié aux lésions, un large éventail est indiqué dans la littérature (entre 32 et 94%).[20]

En 2022, une préparation supplémentaire pour le traitement orienté sur le champ a été autorisée en suisse avec la tirbanibuline pour les KA non hyperkératosiques et non hypertrophiques au niveau du visage ou du cuir chevelu chez les adultes.[21] Le traitement a lieu une fois sur une période de 5 jours. Il peut être utilisé uniquement si la peau est cicatrisée après un traitement préalable par un médicament, un procédé ou une intervention chirurgicale.[21]

La tirbanibuline est un inhibiteur de la polymérisation de la tubuline qui cause l’arrêt du cycle cellulaire et finalement l’induction de l’apoptose, c.-à-d. la mort cellulaire programmée. La membrane cellulaire reste en général intacte et aucun contenu intracellulaire ne s’échappe, ce qui entraîne peu de processus inflammatoires. [22,23] En revanche, il se produit lors de la nécrose une mort cellulaire incontrôlée dans le sens où les cellules libèrent leur contenu en raison de la destruction de leur membrane, ce qui cause un gonflement et déclenche l’inflammation (Fig.4).[23]

La photoprotection est très complexe. Elle commence par une auto-évaluation réaliste de la sensibilité personnelle au soleil et s’étend jusqu’à l’utilisation de moyens de protection solaire (Tab.4). Pour ce faire , une photoprotection efficace suppose que les mesures prises protègent contre tous les effets négatifs des rayons du soleil. Comme la détermination du facteur de protection solaire (SPF) repose sur l’érythème, nos réflexions se limitent encore trop à l’érythème. Il est pourtant connu que des doses de rayonnement UV bien en dessous du seuil érythémateux causent déjà une dégénérescence de la peau, provoquent des maladies de peau photosensibles et contribuent à des effets cumulatifs sur toute la vie. Certains groupes de personnes ont un besoin accru de se protéger contre le rayonnement UV et requièrent des informations particulièrement approfondies sur les mesures de photoprotection (Tab.5).[24–27]

Informations intéressantes sur les moyens de protection solaire

Les produits de protection solaire doivent protéger aussi bien du rayonnement UV-B de courte longueur d’onde (280–300nm) que du rayonnement UV-A de grande longueur d’onde (321–400nm). On peut parler de produit de protection solaire uniquement à partir d’un indice SPF ≥6. La protection contre les rayons infrarouges ou visibles n’est pas requise.

La protection contre les rayons UV-B provoquant l’érythème est quantifiée par le FPS (facteur de protection solaire, «sun protection factor», SPF). Il indique de quel facteur la durée de protection naturelle est prolongée lors de l’utilisation du produit de protection solaire. La durée de protection naturelle désigne la durée pendant laquelle la personne peut rester au soleil sans protection sans développer d’érythème. La protection contre les rayons UV-A est déclarée en tant que PFA («protection factor A»). Comme les rayons UV-A sont beaucoup moins érythématogènes que les rayons UV-B, la détermination doit être réalisée selon d’autres méthodes de test, comme la méthode «permanent pigment darkening» (PPD) en tant que procédure de test in vivo ou une méthode in vitro reconnue à l’échelle internationale (p.ex. la norme australienne/néo-zélandaise).

À la différence de la déclaration auparavant habituelle de facteurs de protection concrets, la recommandation de l’UE exige dorénavant uniquement l’indication de catégories de protection (niveau de protection faible FPS 6 à 14,99, moyen 15 à 29,9, élevé 30 à 59,9, très élevé 50+, correspond ≥60). Pour que la protection soit équilibrée, la longueur d’onde critique doit être de 370nm minimum. Cela permet de garantir que le produit de protection solaire protège également suffisamment du rayonnement UV-A qui pénètre en profondeur dans le derme. Il est important de souligner à cet égard qu’un produit de protection solaire protège de manière fiable uniquement s’il est appliqué sur toutes les zones cutanées exposées de manière uniforme et sur une épaisseur de couche appropriée de 2,0mg/cm².

Les produits de protection solaire modernes sont des produits complexes dont les composants individuels interagissent entre eux. Les ingrédients actifs sont des filtres absorbants (chimiques) et réfléchissants (physiques). La plupart du temps, l’effet de filtration des rayons UV est obtenu grâce à une combinaison de divers filtres UV. Ces filtres sont placés à une concentration maximale autorisée dans un véhicule avec des conservateurs, émulsifiants, stabilisateurs, parfums et antioxydants. Les substances filtrantes absorbantes sont en général des molécules organiques présentant une structure de base polycyclique. Quelques-unes de ces substances sont modifiées par les rayons UV en raison de leurs doubles liaisons conjuguées, ce qui modifie également leurs propriétés absorbantes («photoinactivation»). [28] L’industrie tient compte de ce phénomène – cependant uniquement de manière limitée – et détermine les facteurs de protection seulement après une période de rayonnement préalable.

Inconvénients des produits de protection solaire

L’éventail des effets négatifs des produits de protection solaire s’étend de l’incitation à la fausse sensation de protection jusqu’à la toxicité des produits pour l’environnement (Tab.6). Malgré toutes les critiques justifiées, il convient cependant de constater que la preuve de l’efficacité des produits de protection solaire en tant que mesures préventives contre les rayons UV est irréfutable. En plus du comportement approprié par rapport au soleil, l’utilisation de produits de protection solaire s’avère donc nécessaire chez les personnes à peau claire à chaque exposition aux rayons UV, que ce soit au niveau professionnel ou lors des loisirs.

Erreurs d’utilisation

Tout en haut de la liste des aspects négatifs associés aux produits de protection solaire se trouve la surestimation de l’effet protecteur de ces produits et le comportement inapproprié qui en résulte («false sense of security»). À la deuxième place se trouve déjà la mauvaise utilisation des produits. En effet, les études et l’expérience montrent que souvent, toutes les zones cutanées ne sont pas protégées, que l’application répétée n’est pas pratiquée et que la quantité à appliquer reste bien en dessous de l’épaisseur de couche requise.[29] Les hommes et les personnes qui travaillent à l’air libre refusent souvent d’appliquer des produits de protection solaire. Tandis que de nombreuses personnes restent en général septiques face à l’application de crème, la poussière due aux récoltes ou aux matériaux de construction peut venir se coller sur le film du produit de protection solaire lors de l’exercice d’un travail à l’air libre, ce qui est désagréable.[30,31]

Réactions photoallergiques/-toxiques

Comme pour tous les autres produits externes, les produits de protection solaire peuvent entraîner une sensibilisation de contact en raison de leurs composants. Les substances chimiques filtrant les rayons UV peuvent agir comme des photosensibilisateurs et ainsi provoquer des réactions photoallergiques ou phototoxiques. Il est connu depuis longtemps que cela se produit plus souvent avec des filtres ou combinaisons de filtres photoinstables qu’avec des filtres photostables.[32]

D’un point de vue clinique, ces réactions d’intolérance s’expriment sous la forme de dermatite. Bien souvent, elles sont interprétées à tort comme des éruptions cutanées dues à la chaleur, une allergie au soleil ou une allergie alimentaire due à une cuisine étrangère sur le lieu de vacances, si bien que leur nombre réel est élevé.

Nanoparticules

Il y a quelques années, le sujet de la nanotechnologie a préoccupé aussi bien les fabricants de produits de protection solaire que les représentants de consommateurs. Le dioxyde de titane (TiO₂) et l’oxyde de zinc (ZnO) ont été ajoutés sous forme de nanoparticules aux émulsions des produits de protection solaire. L’inquiétude était grande que des particules de cette taille pénètrent dans la peau et s’accumulent au niveau intracellulaire. Aujourd’hui nous savons que les nanoparticules ne pénètrent pas dans une peau humaine intacte. On ne sait cependant pas encore comment elles se comportent sur une peau endommagée. Toutefois, le problème principal semble plutôt être l’agglutination indésirable des nanoparticules en agglomérats d’oxyde de métal qui nuisent à l’homogénéité de la répartition des filtres UV dans l’émulsion.

Action hormonale des composants chimiques

La liste des produits chimiques utilisés en cosmétique qui ont une action hormonale est longue. Pour ce qui est des produits de protection solaire, certains filtres chimiques développent une action œstrogénique en raison de l’analogie de leur structure de base polycyclique avec les hormones stéroïdes. Dans leur travail publié en 2001 et réalisé sur des rates, Schlumpf et al. ont constaté une croissance significative de l’utérus,[33] ce qui a finalement entraîné l’interdiction de quelques filtres UV. Actuellement, les débats portent en particulier sur l’octocrylène, un filtre UV.

L’écotoxicité des produits de protection solaire est également un problème à ne pas négliger. Les filtres UV chimiques et physiques s’accumulent dans les eaux de baignade et s’introduisent dans la chaîne alimentaire de l’Homme via les microorganismes et les poissons. Il en va de même pour certains composés para comme la polyvinylpyrrolidone (PVP) et le polyuréthane (PU) qui, utilisés en tant que stabilisateurs dans les émulsions, assurent la stabilité des produits de protection solaire. D’un point de vue chimique, ils sont tous deux des polymères et font donc partie des «microplastiques».◼Compte-rendu:

med-diplom.ch/fr

Questionnaire à la p. 19

Résumé du contenu d’apprentissage prodigué dans ce med-Diplom

Les kératoses actiniques sont définies comme des lésions précancéreuses de l’épiderme, induites par une exposition au soleil (rayons UV) sur de nombreuses années.

Les KA constituent un carcinome in situ (CIS) et s’accompagnent d’un risque sur la durée de vie de 6 à 10% d’évolution vers un carcinome épidermoïde cutané invasif.

Lors du traitement des kératoses actiniques, il est important de traiter l’ensemble de la zone cutanée endommagée pour conférer au patient le plus de chances possible de ne pas développer de carcinome épidermoïde cutané.

Les kératoses actiniques hyperkératosiques doivent d’abord être traitées par chirurgie invasive au moyen d’un curetage pour que le traitement à appliquer puisse pénétrer le plus profondément possible dans la zone cutanée lésée.

Une photoprotection efficace commence par une auto-évaluation réaliste de la sensibilité personnelle au soleil et s’étend jusqu’à l’utilisation de produits de protection solaire. Pour ce faire, les mesures doivent protéger contre tous les effets négatifs des rayons du soleil.

Les produits de protection solaire doivent protéger aussi bien du rayonnement UV-B de courte longueur d’onde que du rayonnement UV-A de grande longueur d’onde. Une protection fiable est garantie uniquement lorsque le produit de protection solaire est appliqué de manière uniforme et sur une épaisseur de couche appropriée sur toutes les zones cutanées exposées.

Certains groupes de personnes ont un besoin accru de se protéger contre le rayonnement UV et requièrent des informations particulièrement approfondies sur les mesures de photoprotection.

Pertinence clinique:

Étant donné que les kératoses actiniques (KA) tout comme les carcinomes épidermoïdes cutanés invasifs (SCC) sont caractérisés par la prolifération de kératinocytes atypiques, et puisqu’il n’est pas possible de prévoir quand les KA évolueront en SCC, les kératoses actiniques constituent déjà une indication pour une intervention thérapeutique. Les diagnostics de la KA et du SCC sont souvent parallèles.

Seite 6XXXXX Symptome: auffällige Blässe, ständige Müdigkeit, Kon-zentrationsschwäche, häufige Infektionen, Rhagaden in den MundwinkelnSeite 7XXXXX der Patientin: 842-1.288 mg(Hb-Referenzbereich: 12-15 g/d,62x(12-9,7)x2,4+500=842,24;62x(15-9,7)x2,4+500=1288,64)Self Check AUFLÖSUNG

Caractéristiques microscopiques représentatives de tissus colorés à l’HE (hématoxyline et éosine). La ligne en pointillés indique la zone microdisséquée régionale. Ici, le SCC et la KA sont tous deux présents, ce qui est souvent le cas. AK1: kératose actinique de grade 1; AK2: kératose actinique de grade 2; SCC: carcinome épidermoïde cutané

Fig. 1:Kératoses actiniques et SCC – Différentiation histologique (selon [11])Fig. 3:Différence de classification des KA

PPourcentage de KA dans chaque catégorie de dysplasie

1007550250< 0,50,5–1> 1

«Épaisseur» clinique (mm)

Différence entre la classification clinique de l’«épaisseur» et la classification histologique selon le degré de dysplasie cellulaire des kératinocytes (selon [17])

Tab. 3:Réflexions avant le traitement (selon [3]) Tab. 1:Classification clinique des KA selon Olsen (selon [15])Tab. 2:Classification histologique des KA selon Röwert-Huber (selon [16]) Abb. 2:Xxxxxxxxxxxxx

Histologischer Grad 1: Atypische Kerationozyten beschänken sich auf das basale Drittel der Epidermis (H-E-Färbung, Vergrößerung um das 100-fache) (nach [16])

Histologischer Grad 2 Atypische Keratinozyten in den unteren zwei Dritteln der Epidermis mit Verlust der Kerationzytenreifung, Hyperchromatismus und Pleomorphismus (H-E-Färbung, Vergrößerung um das 100-fache) (nach [16])

Histologischer Grad 3: Atypische Kerationzyten in der gesamten Epidermis und kompletter Verlust der Kerationzytenreifung; milde epidermale Hyperplasie (H-E-Färbung, Vergrößerung um das 100-fache) (nach [16])

Fig. 4:Différence entre l’apoptose et la nécrose (selon [22,23])Element not implemented: <footer> 4.Welche Faktoren sollen bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden? a) □ Wirksamkeit einer Therapieb) □ Anzahl der Läsionen c) □ Patienten-, läsions- und therapiebezogene Faktorend) □ Die Therapiekosten sind alleinig entscheidend.1. Aktinische Keratosen können auch entstehen …a) □ auf unbelichteter Haut (z.B. Geschlechtsbereich)b) □ an der Unterlippe c) □ bei dunkelhäutigen Menschen (Fitzpatrick Hauttyp V und VI)d) □ auf dem Handrücken2.Die altersstandardisierten Inzidenzraten nichtmelanozytärer Hauttumoren …a) □ sind höher bei Männern verglichen mit Frauen.b) □ zeigen in den letzten Jahren einen stabilen Verlauf.c) □ werden sich bis 2030 im mitteleuropäischen Raum verdoppeln. d) □ werden sich erhöhen und zu einer deutlichen Zunahme der Mortalität in den nächsten Jahrzehnten führen.5.Welche Aussagen zur Therapie der AK sind richtig?a) □ Man unterscheidet zwischen «läsions-» und «feldgerichteter» Therapie.b) □ Die Kryotherapie zählt zu den «feldgerichteten» Therapien.c) □ Bei feldgerichteten Therapien können auch systemische Nebenwirkungen auftreten.d) □ Die Behandlungsdauer bei der photodynamischen Therapie ist eher kurz.3.Für die Pathogenese der aktinischen Keratosen bzw. von kutanen Plattenepithelkarzinomen trifft zu: a) □ Die Mutation nur eines einzigen Gens führt ohne weitere Ko-Faktoren zur Entstehung von aktinischen Keratosen oder Plattenepithelkarzinomen.b) □ Der UV-C-Anteil im Sonnenlicht ist hauptverantwortlich für die Entstehung von aktinischen Keratosen und Plattenepithelkarzinomen. c) □ Ob aktinische Keratosen sich zu Plattenepithelkarzinomen entwickeln, ist abhängig vom Hauttyp (Fitzpatrick I–V) des jeweiligen Patienten.d) □ Die Mutation des Tumorsuppressorgens p53 leitet einen mehrstufigen Prozess ein, der schliesslich zur aktinischen Keratose und/oder zum Plattenepitehlkarzinom führt.6.Welche Aussagen treffen auf die Apoptose zu?a) □ Sie ist eine Form von programmiertem Zelltod.b) □ Sie triggert eine Entzündungsreaktion.c) □ Es tritt intrazellulärer Inhalt in den interstitiellen Raum aus.d) □Apoptotische Zellen werden im Gewebe von Phagozyten abgebaut. (2 Antworten richtig) (3 Antworten richtig) (2 Antworten richtig) (3 Antworten richtig) (2 Antworten richtig) (1 Antwort richtig)

«Épaisseur» clinique et degré de dysplasie cellulaire

Dysplasie légère

Dysplasie modérée

Dysplasie sévère

Apoptose

Nécrose

Mort cellulaire programmée

Membrane cellulaire intacte: le contenu intracellulaire ne s’échappe pas et déclenche moins d’inflammation

Mort cellulaire généralement incontrôlée

Membrane cellulaire dégradée: les cellules libèrent leur contenu (œdème), une inflammation est déclenchée

Abb. 1:Aktinische Keratosen und cPEK – histologische Differenzierung (nach [11])

Repräsentative mikroskopische Merkmale von H-E(Hämatoxylin-Eosin)-gefärbten Gewebe. Die gestrichtelte Linie zeigt das regionale mikrodissektierte Areal an. Hier liegen cPEK und AK nebeneinander, wie das häufig der Fall ist. AK1: aktinische Keratose Grad 1, AK2: aktinische Keratose Grad 2, cPEK: kutanes Plattenepithelkarzinom

Fig. 2:Les «terrasses ensoleillées» du corps

Les KA se manifestent de préférence sur les zones exposées au soleil (front, cuir chevelu alopécique, joues, nez, lèvre inférieure, pavillon de l’oreille, etc.)

Nachdem es bislang keine prognostischen Faktoren für den Übergang von aktinischen Keratosen in ein kutanes Plattenepithelkarzinom gibt, wird eine „Wait-and-See“-Strategie als kritisch erachtet. Aktinische Keratosen müssen einer Therapie zugeführt werden. (AK: Warum...)On distingue deux types de traitement: les traitements orientées sur les lésions et les traitements orientés sur le champ..Auch UV-Dosen weit unter der Erythemschwelle führen zu Hautalterung, lösen photosensitive Hauterkrankungen aus und tragen zum kumulativen Effekt über das ganze Leben hinweg bei. Abb. 3:Diskrepanz in der Klassifizierung der AK

Diskrepanz zwischen der klinischen Klassifikation der „Dicke“ und der histologischen Einteilung nach dem Grad der Zell-Dysplasie der Keratinozyten (nach [17])

Sans traitement, une kératose actinique (à gauche) peut évoluer avec le temps en carcinome épidermoïde invasif (à droite)

Fig. 5:Formes du cancer blanc de la peauFachkurzinformation▼Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinfomation.BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: IMFINZI 50 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Pharmakotherapeutische Gruppe: antineoplastische Mittel, monoklonale Antikörper. ATC Code: L01XC28. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jeder ml des Konzentrats zur Herstellung einer Infusionslösung enthält 50 mg Durvalumab. Eine Durchstechflasche mit 2,4 ml Konzentrat enthält 120 mg Durvalumab. Eine Durchstechflasche mit 10 ml Konzentrat enthält 500 mg Durvalumab. Durvalumab wird mittels rekombinanter DNA-Technologie aus Säugetierzellen (Ovarialzellen des chinesischen Hamsters) gewonnen. Sonstige Bestandteile: Histidin, Histidinhydrochlorid-Monohydrat, Trehalose-Dihydrat (Ph.Eur.), Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. ANWENDUNGSGEBIETE: IMFINZI ist angezeigt als Monotherapie zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen, inoperablen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) bei Erwachsenen, deren Tumoren PD-L1 in ≥ 1% der Tumorzellen exprimieren und deren Krankheit nach einer platinbasierten Radiochemotherapie nicht fortgeschritten ist (siehe Abschnitt 5.1 der Fachinformation). IMFINZI in Kombination mit Etoposid und entweder Carboplatin oder Cisplatin ist angezeigt bei Erwachsenen zur Erstlinienbehandlung des kleinzelligen Lungenkarzinoms im fortgeschrittenen Stadium (extensive-stage small cell lung cancer, ES-SCLC). GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile. INHABER DER ZULASSUNG: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Schweden. REZEPTPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. STAND DER INFORMATION: 08/2020. Informationen zu den Abschnitten besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie den Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation (z. B. Austria Codex) zu entnehmen.SponsoringDie Realisierung dieser Fortbildung wurde von den Firmen Almirall AG und XXXX XXXX XXXX finanziell unterstützt ohne Einflussnahme auf die Lehrinhalte.Element not implemented: <footer> Fragebogen

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Update – Aktinische Keratosen

2 PunkteGültig bis09/2024Fachbereich DermatologieUpdate – aktinische Keratosen: rechtzeitig erkennen und frühzeitig therapierenDermatologie, Médecine interne généraleMise à jour – détecter à temps et traiter à un stade précoce les kératoses actiniques

Herr / Frau(Zutreffendes bitte unterstreichen)TITEL VORNAME* name*Arbeitsort*Geburtsdatum*TELEFON E-MAIL*UNTERSCHRIFT** Diese Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.ARZTSTEMPELÀ renvoyer par fax au numéro:+43 1 876 79 56 30La formation continue CME «Kératoses actiniques» et les questions à choix multiples ci-dessous figurent également sur www.med-diplom.ch/fr. Vous pourrez répondre aux questions en ligne, puis télécharger et imprimer immédiatement votre certificat.1.Les kératoses actiniques peuvent également apparaître … a) □ sur une peau non exposée au soleil (p.ex. région génitale) b) □ sur la lèvre inférieurec) □chez les personnes à peau foncée (types cutanés Fitzpatrick V et VI)d) □sur le dos de la main(plusieurs réponses correctes) Questionnaire4.Quelles déclarations concernant le traitement de la kératose actinique sont correctes?a) □ On distingue deux types de traitement: un traitement orienté sur les lésions et un traitement orienté sur le champ. b) □ La cryothérapie fait partie des traitements orientés sur le champ.c) □ Les traitements orientés sur le champ peuvent également entraîner des effets indésirables systémiques.d) □ La durée d’un traitement photodynamique est plutôt courte.(plusieurs réponses correctes) 2.Les taux d’incidence standardisés sur l’âge des tumeurs cutanées non mélanocytaires … a) □ sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes.b) □ montrent une évolution stable au cours des dernières années.c) □ doubleront d’ici 2030 en Europe centrale.d) □ vont augmenter et entraîner une augmentation significative de la mortalité au cours des prochaines décennies.(plusieurs réponses correctes) 5.Quelles déclarations sur les produits de protection solaire sont correctes? a) □ Les produits de protection solaire doivent protéger contre les rayons UV-A et UV-B.b) □ Pour qu’un produit soit reconnu comme produit de protection solaire, son FPS doit être d’au moins 15.c) □ Pour une protection fiable, le produit de protection solaire doit être appliqué sur une épaisseur de couche de 1,0mg/cm².d) □ Les produits de protection solaire peuvent provoquer une dermatite.(plusieurs réponses correctes) 3.Quelles déclarations relatives à la pathogenèse des kératoses actiniques/du carcinome épidermoïde cutané sont correctes? a) □ La mutation d’un seul gène entraîne sans co-facteurs supplémentaires l’apparition de kératoses actiniques ou du carcinome épidermoïde.b) □ La proportion de rayons UVC-C dans la lumière du soleil est principalement responsable de l’apparition des kératoses actiniques et du carcinome épidermoïde.c) □ Le fait que les kératoses actiniques évoluent vers un carcinome épidermoïde dépend du type de peau (Fitzpatrick I–V) de chaque patient.d) □ La mutation du gène suppresseur de tumeur p53 déclenche un processus en plusieurs étapes qui conduit finalement à la kératose actinique et/ou au carcinome épidermoïde.(une réponse correcte) 6.1) Le FPS est un indice de protection contre le rayonnement UV-B provoquant l’érythème car2) seules des doses d’UV supérieures au seuil érythémateux entraînent des lésions cutanées. a) □ 1^re affirmation fausse, 2^e affirmation vraie b) □ 1^re affirmation vraie, 2^e affirmation fausse c) □ deux affirmations fausses d) □ deux affirmations vraies(une réponse correcte) Gültig bisXX/20241SponsoringLa réalisation de cette formation permanente a été soutenue financièrement par les sociétés Almirall AG et La Roche-Posay sans qu’une influence soit exercée sur le contenu d’apprentissage.Element not implemented: <footer>

Tab. 4: Photoprotection contre le soleil

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Tab. 5: Groupes de personnes ayant besoin d’une protection élevée contre les UV

Tab. 6: Aspects problématiques des produits de protection solaire

L’utilisation de produits de protection solaire s’avère nécessaire chez les personnes à peau claire à chaque exposition aux rayons UV, que ce soit au niveau professionnel ou lors des loisirs..Les produits de protection solaire peuvent causer des réactions photoallergiques et phototoxiques qui s’expriment d’un point de vue clinique par une dermatite. CAVE: Interpréter à tort une réaction d’intolérance comme une allergie au soleil ou une allergie alimentaire. Le FPS (facteur de protection solaire) ou SFP («sun protection factor») est un indice de protection contre le rayonnement UV-B provoquant l’érythème. La protection contre le rayonnement UV-A est indiquée par le PFA («protection factor A»).Les produits de protection solaire doivent être appliqués sur une épaisseur de couche suffisante de 2mg/cm². Au quotidien, une épaisseur significativement plus fine est la plupart du temps utilisée, ce qui entraîne une diminution de la protection. C’est la raison pour laquelle il est conseillé de s’appliquer deux fois du produit de protection solaire avant de s’exposer au soleil.

Dans le cours en ligne disponible sur le site www.med-diplom.ch/fr, vous trouverez également une formation continue en vidéo interactive avec les deux experts précités

Des doses de rayonnement UV bien en dessous du seuil érythémateux causent également une dégénérescence de la peau, provoquent des maladies de peau photosensibles et contribuent à des effets cumulatifs sur toute la vie

Apoptose

NORMALE

Corps

apoptotiques

Phagocytose

APOPTOSE

NÉCROSE

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Herbstquartett