Tab. 1:Kardiovaskuläre Risikokategorien. [2]Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis, ^aEndorganschädigungen sind definiert als Mikroalbuminurie, Retinopathie oder NeuropathieTab. 2:ESC-Empfehlungen zur Lipid-Analyse für die ASCVD-Risikoabschätzung. [2]Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis

Ausmass der Exposition gegenüber niedrigerem LDL-C (mmol/l)

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Proportionale Risikoreduktion für KHK

Abb. 1:Logarithmisch-linearer Zusammenhang zwischen der Veränderung des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins (LDL-C) und dem CV Risiko. [15] Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis

NPC1L1

ABCG5/G8

PCSK9

HMGCR

APOB

APOE

A to Z

LDLR

SORT1

GISSI-P

SEARCH

IMPROVE-IT

LDL GRS

LDLR (FH)

Mendel’scheRandomisierungsstudienmediane Nachbeobachtung: 52 Jahre (n=194427)

LDLR (rs200238879)

Prospektive Kohortenstudienmediane Nachbeobachtung: 12 Jahre (n=403501)

ERFC Q5

CHGN Q5

CHGN Q4

ERFC Q4

APOB (FH)

LDL GRS

JUPITER

45

Randomisierte kontrollierte Studien mediane Nachbeobachtung: 5 Jahre (n=196552)

HPS

ALLIANCE

PROSPER

AURORA

POST-CABG

LIPID

CARE

WOSCOPS

ASCOT-LLA

CARDS

CHGN Q3

ERFC Q3

HOPE-3

ASPEN

LIPS

4D

ALERT

SHARP

AFCAPS/TEXTCAPS

PCSK9

MEGA

CHGN Q2

ERFC Q2

PROVE-IT

ALLHAT-LLT

TNT

IDEAL

LDL-C <1,9mmol/l (<74mg/dl)

LDL-C =2mmol/l (=77mg/dl)

LDL-C >2mmol/l (>77mg/dl)

Atheroklerotische Plaque

Progression

der Plaque

Anhalten

der Plaque

Regression

der Plaque

Abb. 2:Progression, Anhalten und Regression atherosklerotischer Plaques abhängig von der LDL-C-Konzentration [20–24]

Kumulatives Risiko für MI (logarithmische Skala)

16%

8%

4%

2%

1%

Abb. 3:Kumulative Wirkung der LDL-C-Exposition auf das Risiko für einen Myokardinfarkt. [14] Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis

Kumulative LDL-C-Exposition (mg-Jahre)

= gesamte Plaque-Belastung

10000

8750

7500

6250

5000

LDL-C 200mg/dl

LDL-C 125mg/dl

LDL-C 80mg/dl

Alter, in dem das Risiko

für MI zu steigen beginnt

Durchschnittliches Alter bei MI

Kumulative LDL-C-Expositionsschwelle

20 40 60 80 100

Lebensalter in Jahren

Erhöhtes ACS-Risiko aufgrund der akkumulierten Plaque-Belastung

Asymptomatische Plaque-Progression

niedrig

• SCORE <1%

• SCORE ≥1% und <5%

• Junge Patienten (T1DM <35 Jahren; T2DM <50 Jahren) mit DM-Dauer <10 Jahren ohne andere Risikofaktoren

• Deutlich erhöhte einzelne Risikofaktoren, besonders Gesamtcholesterin >8mmol/l (>310mg/dl), LDL-C >4,9mmol/l (>190mg/dl) oder Blutdruck ≥180/110mmHg

• Patienten mit FH ohne andere Hauptrisikofaktoren

• Patienten mit DM ohne Organschäden, mit DM-Dauer ≥10 Jahre oder anderen zusätzlichen Risikofaktoren

• Mittelschwere CKD (eGFR 30–59ml/min/1,73m²)

• SCORE ≥5% und <10%

• Klinisch oder durch eindeutigen Befund in der Bildgebung dokumentierte ASCVD

• DM mit Organschäden oder ≥3 Hauptrisikofaktoren oder früher Beginn eines T1DM von langer Dauer (>20 Jahre)

• Schwere CKD (eGFR <30 ml/min/1,73m²)

• SCORE ≥10%

• FH mit ASCVD oder mit anderem Hauptrisikofaktor

mittel

hoch

sehr hoch

3,0mmol/l (116mg/dl)

2,6mmol/l (100mg/dl)

1,8mmol/l (70mg/dl)

1,4mmol/l (55mg/dl)

niedrig mittel hoch sehr hoch kardiovaskuläres Risiko

LDL-C-Therapieziel

und ≥ 50%ige LDL-C-Reduktion gegenüber dem Basiswert

Abb. 4:Empfohlene LDL-C-Zielwerte nach dem CV Risiko in der ESC/EAS-Dyslipidämieleitlinie. [2] Abkürzungen siehe AbkürzungsverzeichnisTab. 3:Durchschnittliche LDL-C-Senkung durch lipidsenkende Therapieoptionen. [2] Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis

102,4

(1,6%)

102,4

(1,2%)

101,8

(1,0%)

88,9

(–12,6%)

p<0,001

86,0

(–14,9%)

p<0,001

84,4

(–16,5%)

p<0,001

Durchschnittliches LDL-Cholesterin (mg/dl)

120

100

80

60

40

20

0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Wochen

Abb. 8:LDL-C-Reduktion unter Inclisiran in der Studie ORION-11 (Europa und Südafrika) [53]Abb. 6:Durchschnittliche LDL-C-Reduktion unter täglich 180mg Bempedoinsäure in der CLEAR-Studie [36]

Prozentuale Veränderung gegenüber dem Ausgangswert

5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

~ 21%

Statin + Placebo

Statin + Ezetimib

LDL-Cholesterin

Abb. 5:Zusätzliche LDL-C-Reduktion durch 10mg Ezetimib [34]Abb. 7:LDL-C-Reduktion unter PCSK9-Antikörper in den Studien (A) ODYSSEY OUTCOMES (Alirocumab) und (B) FOURIER (Evolocumab) [43,44]

A

Durchschnittliches LDL-Cholesterin (mg/dl)

105

90

75

60

45

30

15

0

93

mg/dl

96mg/dl

Placebo

103

mg/dl

B

40

mgh/dl

48

mgh/dl

38

mgh/dl

42

mgh/dl

Alirocumab

101 mg/dl

66 mg/dl

53 mg/dl

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

Monate seit der Randomisierung

Intention-to-treat(ITT)-Analyse

On-Treatment-Analyse

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

Durchschnittliches LDL-Cholesterin (mmol/l)

LDL-Cholesterin (mg/dl)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 4 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168

Wochen

Evolocumab

Placebo

Placebo

Inclisiran

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

Prozentuale Veränderung gegenüber dem Ausgangswert

Tage

0 90 150 270 330 450 510 540

Abb. 9:Therapiealgorithmus zur LDL-C-Reduktion in der ESC/EAS-Dyslipidämieleitlinie. [2]Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis

Evaluierung des gesamten kardiovaskulären Risikos

LDL-C-Ausgangswerte

bei ausgewählten Patienten mit geringem und moderatem Risiko

Risikomodifikatoren, Bildgebung (subklinische Atherosklerose), Risiko-Reklassifizierung

Indikation für eine medikamentöse Therapie?

N

J

Lebensstilberatung/ Lebensstilintervention

Definition des Behandlungsziels

Hochpotente Statintherapie mit der höchsten empfohlenen/tolerierten Dosis, um das Ziel zu erreichen

LDL-C-Zielwert erreicht?

N

J

Kontrolle, jährlich oder häufiger, sofern indiziert

zusätzlich Ezetimib geben

LDL-C-Zielwert erreicht?

N

J

Kontrolle, jährlich oder häufiger, sofern indiziert

zusätzlich PCSK9-Inhibitor geben

zusätzliche Gabe eines PCSK9-Inhibitors in Betracht ziehen

1. Sekundärprävention (sehr hohes Risiko)

2. Primärprävention: Patienten mit FH und einem weiteren Hauptrisikofaktor (sehr hohes Risiko)

3. Primärprävention: Patienten mit sehr hohem Risiko, aber ohne FH