Leitsymptome wie Schmerzen, palpable Schwellungen/Tumoren oder Blutabgänge können schon hausärztlich zur Verdachtsdiagnose führen. Inspektion und digitale Palpation bestätigen dann meist diese Verdachtsdiagnose. Die digitale Untersuchung erlaubt neben der Beurteilung des Analkanals und des distalen Rektums zudem eine Aussage über Konsistenz und Grösse der Prostata.1 Bei Vorliegen von Alarmsymptomen wie Gewichtsverlust, Blutungen, Anämie, positiver Familienanamnese oder einem Alter über 40 Jahre sollte immer eine endoskopische Abklärung erfolgen. Auch eine Abklärung bei jüngeren Patienten muss bei steigender Inzidenz von kolorektalen Karzinomen bei unter 50-Jährigen im Einzelfall erwogen werden.2 Die Lokalisationseinteilung von perianalen Veränderungen erfolgt analog dem Ziffernblatt in Scheitel-Steiss-Lage (SSL) (Abb. 1). Mehrere Leitsymptome sind möglich und können überlappen.
Leitsymptom «Blut ab ano»
Die häufigste Ursache für «Blut ab ano» ist mit Abstand das Hämorrhoidalleiden. Wenig hellrotes Blut ab ano tritt bei mindestens 15% aller Erwachsenen rezidivierend auf.3 Für die Differenzialdiagnose kann die Differenzierung, ob das Blut am WC-Papier oder auf dem Stuhl sichtbar wird, hilfreich sein (Tab. 1). Grosse Studien zeigten Hämorrhoiden in bis zu 30 bis 95% der Fälle als Ursache für das Leitsymptom «Blut ab ano».4
Hämorrhoiden
Hämorrhoiden sind bei jedem Menschen vorhandene Blut-Kissen bzw. -Polster aus arteriovenösen Blutgefässen (Corpus cavernosum recti, Plexus haemorrhoidalis superior), welche im distalen Rektum zirkulär gelegen sind und bis an die Linea dentata reichen. Bei Vergrösserung dieser Polster bzw. entsprechenden Beschwerden spricht man vom Hämorrhoidalleiden oder symptomatischen Hämorrhoiden. Blutungen, Schwellungen oder Prolaps und Juckreiz, Nässen und Brennen sind die häufigsten – allerdings unspezifischen – Symptome. Hämorrhoiden gehören zu den häufigsten Gründen für die Zuweisung an die gastroenterologische Praxis.
Die Inzidenz von Patienten, welche sich deshalb in ärztliche Behandlung begeben, wird mit etwa 4% angegeben. Die Dunkelziffer ist jedoch wahrscheinlich höher, da aus Schamgefühl oft kein Arzt aufgesucht wird. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr.
Die Einteilung von Hämorrhoiden in 4 Grade (mit fliessendem Übergang) erfolgt entsprechend ihrer Grössenzunahme und dem Ausmass des Vorfalls in den Analkanal bzw. vor den After nach der Goligher-Einteilung (Tab. 2).5 Hämorrhoiden im Stadium I können nur mit einer Proktoskopie korrekt diagnostiziert werden. In den Stadien II und III kann die Diagnose nach Pressen erkannt werden. Das Hämorrhoidalleiden im Stadium IV ist eine Blickdiagnose. Bei Unsicherheit oder Risikofaktoren sollte eine koloskopische Abklärung diskutiert werden.
Therapie des Hämorrhoidalleidens
Grundpfeiler der Therapie ist die Stuhlregulation mit Vermeidung von sowohl Obstipation als auch Diarrhö. Hier kann die Patientenaufklärung im Sinne der «TONE-Regel» hilfreich sein (s. Kasten S. 8).6
Auch eine Hockstellung während der Defäkation kann empfohlen werden, da eine grössere Flexion in der Hüfte den anorektalen Winkel begradigt und der Stuhl mit weniger Pressen evakuiert werden kann.7 Ausserdem sind ausreichende Flüssigkeitszufuhr und ballaststoffreiche Kost sowie der Einsatz quellender Laxativa wie Flohsamen (Metamucil) oder Methylzellulose (Supplementierung von 20–30g/d) hilfreich. Suppositorien und Hämorrhoidalcremes (z.B. Proctosynalar) können die Symptome lindern, sollten jedoch nicht langfristig angewandt werden und zeigen in Studien auch keine Evidenz bzgl. Abheilungstendenz. Bei erstgradigen blutenden Hämorrhoiden ist die Infrarottherapie eine Option, welche eine Koagulation im Bereich der Hämorrhoidalpolster bewirkt.
Bei zweit- bis drittgradigen Hämorrhoiden ist die Gummibandligatur die Therapie der Wahl. Unmittelbar proximal der Hämorrhoide an der Hämorrhoidalbasis werden unter Sicht Mukosa und Submukosa mit einem speziell dafür konzipierten Gerät angesaugt und ein Gummiband wird an der Hämorrhoidalbasis platziert (Technik nach Barron). Es entstehen eine lokale Nekrose und Entzündungsreaktion. Das Gummiband und die nekrotische Schleimhaut schilfern innerhalb von 10 Tagen nach Applikation ab. Hierdurch wird überschüssige Schleimhaut abgetragen und eine narbige Verklebung der Schleimhaut erreicht. Meist sind mehrere Sitzungen in vierwöchigem Abstand nötig. Als Hauptnebenwirkungen der Behandlung können in bis zu 10% der Fälle Blutabgänge, Schmerzen, vagale Beschwerden und Fremdkörpergefühl bzw. Irritationen auftreten. Der Eingriff kann unter Monotherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern durchgeführt werden, eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung oder eine orale Antikoagulation sind jedoch eine Kontraindikation. Ähnlich wirksam ist die Sklerosierung, bei welcher Substanzen wie Aethoxysklerol in oder über den Hämorrhoidalknoten injiziert werden und zu einer Fibrosierung und Verklebung zwischen der Submukosa und der darunterliegenden Muskularisschicht führen. Die Gummibandligatur scheint dieser Technik etwas überlegen. Im Stadium III sind chirurgische Methoden wie Hämorrhoidektomie, Hämorrhoidenarterienligatur (HAL) oder die Stapler-Mukosektomie (nach Longo) der Gummibandbehandlung überlegen. Stadium IV ist immer eine Operationsindikation (Tab. 2).
Proktitis
«Blut ab ano» kann auch durch eine Proktitis auftreten. Vor allem bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn und Colitis ulcerosa) oder bei Infektionen können Blutungen und Schmerzen auftreten. Eine Risiko-Anamnese kann erste Hinweise ergeben, ein Abstrich z.B. mittels Multiplex-PCR sollte immer alle Erreger sexuell übertragbarer Krankheiten (STD)beinhalten (v.a. Chlamydien, Lues, Gonokokken u.a.). Zu erwähnen ist hier die Zunahme der Inzidenz von Chlamydien-Infektionen, welche bei Vorliegen des Serotyps L1–L3 zu einem Lymphogranuloma venerum mit schwerer Proktitis führen können. Die Behandlung ist Doxycyclin über 3 Wochen (Tab. 6).
In der Regel sollte bei proktoskopischer Diagnose einer Proktitis ergänzend eine vollständige Koloskopie durchgeführt werden, mit der Frage nach chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache.
Analkarzinom
Analkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, die meist in Verbindung mit HPV- und HIV-Infektionen auftreten. Auch Frauen mit zervikalen Dysplasien haben ein erhöhtes Risiko für Analkarzinome. Die onkogenen HPV-Subtypen 16 und 18 können nach einer Infektion über anale intraepitheliale Dysplasien (AIN-Stufen I–III) zu einem Analkarzinom führen. Es wird zwischen dem Analrand- und dem Analkanalkarzinom unterschieden. Zur Diagnose ist eine Biopsie erforderlich. Kleinere Analrandkarzinome können chirurgisch exzidiert werden. Bei fortgeschritteneren Analrandkarzinomen und allen Stadien des Analkanalkarzinoms ist die Radiochemotherapie Therapie der Wahl.
Leitsymptom Schmerzen
Mit Abstand die häufigsten Ursachen für Schmerzen im Analbereich sind Fissuren und Analvenenthrombosen. Doch auch hier existieren Differenzialdiagnosen (Tab. 3).
Fissur
Eine der häufigsten analen Erkrankungen ist die akute Analfissur. Sie kommt in allen Altersstufen vor und ist bei beiden Geschlechtern ähnlich häufig. Im Unterschied zur schmerzlosen Hämorrhoidalblutung ist das verbreitetste Symptom die schmerzhafte Defäkation mit Frischblutabgang. Durch harten Stuhlgang oder auch Diarrhö kann es zum tiefen Einreissen der Haut im Analkanal kommen, da das Anoderm durch seine dünne Hornschicht weniger belastbar als andere Hautareale ist. Chronische Fissuren (Beschwerdepersistenz >6 Wochen) sind charakterisiert durch eine Wächter-Mariske aussen («sentinel tag») und meist eine hypertrophe Analpapille proximal im Analkanal, eventuell einen Analspasmus und teilweise eine Fibrose des inneren Sphinkters. Chronische Fissuren können auch mit vermehrtem Pruritus ani und weniger Schmerzen imponieren. Die klassische Lokalisation von Analfissuren ist bei 6 oder 12 Uhr. 90% liegen dorsomedian, lediglich 6 bis 16% liegen an der anterioren Zirkumferenz. Die Tatsache, dass die hintere Kommissur anal schlechter perfundiert wird, führte zur Theorie, dass die schlechte Durchblutung zur Persistenz der Fissur führt. Ventrale Fissuren sind häufiger bei Frauen. Atypisch lokalisierte Fissuren sollten an andere Ursachen denken lassen (Analverkehr, sexueller Missbrauch, venerische Erkrankung, M. Crohn). Hier ist eine koloskopische Abklärung meist indiziert.
Bei der Inspektion muss zur Darstellung der Anus manuell leicht gespreizt werden. Aufgrund der starken Schmerzen kann oft keine Proktoskopie durchgeführt werden, die Palpation ist jedoch meist möglich und die Proktoskopie sollte nach Therapiebeginn nachgeholt werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist der Perianalabszess. Anders als die Fissur führt er in der Regel zu einem Dauerschmerz, der auch nachts anhält.
Die Therapie umfasst neben Allgemeinmassnahmen (TONE-Regel) Laxativa zur atraumatischen Stuhlpassage sowie Nifedipin-Salbe 0,2% über mindestens 6 Wochen äusserlich aufgetragen. Alternativ können Nitrat-Präparate (z.B. Rectogesic) eingesetzt werden. Hierunter kommt es in 95% der Fälle zur Abheilung. Analgetisch kann eine Lokaltherapie mit Lidocain-Gel 2% und systemisch mit nichtsteroidalen Antirheumatika oder Paracetamol-haltigen Präparaten unterstützen. Bei ungenügendem Erfolg können die intrasphinktäre Applikation von Botulinumtoxin, eine Ballondilatation in Sedation oder auch das Fissur-Débridement diskutiert werden. Rezidive sind jedoch bei allen Therapiearten häufig. So tritt z.B. nach der Behandung mit Nifedipin-Salbe bei 42% der Patienten innerhalb von durchschnittlich 183 Tagen ein Rezidiv auf.8 Auch nach Botox ist der Langzeiterfolg (>12 Monate) von rund 50% enttäuschend.9 Bei akuter Analfissur loco classico und subjektiv guter Abheilung sind klinische Kontrollen nicht zwingend nötig.
Fisteln
Besonders im Rahmen von M. Crohn können sich anale Fisteln verschiedener Lokalisationen bilden, welche Sekret sowie Eiter absondern und schmerzhaft sein können. Bei 10% der Morbus-Crohn-Patienten finden sich anale Fisteln als Erstmanifestation. Häufig ist der Porus darstellbar, der mit einer Knopfsonde sondiert werden kann. Dies muss durch ein bildgebendes Verfahren (z.B. Endosonografie, MRI) genauer abgeklärt werden.
Die Therapie richtet sich nach der Ursache (z.B. Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung) und ist meist eine Kombination aus medikamentöser Therapie und Chirurgie (z.B. Seton-Einlage, Fistelspaltung).
Analabszess
Eiteransammlungen im Bereich des Enddarms können sehr schmerzhaft sein. Sie entstehen häufig im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, wenn Fisteln vorliegen. Ein Abszess muss immer zeitnah behandelt werden. Eine Inzision zur Entlastung sowie antibiotische Therapie sollten umgehend erfolgen. Meist ist die Zuweisung an einen Chirurgen notwendig.
Die schwerste Form der Infektion ist die perineal nekrotisierende Fasziitis (Fournier-Gangrän) als lebensbedrohende Infektion der Haut und des Weichteilgewebes in der Anal- und Perinealregion. Sie ist in der Regel polymikrobiell bedingt und kann sich sekundär aus unbehandelten anorektalen Abszessen, kutanen Infektionen oder genitourinären Infektionen entwickeln.10 Diese Erkrankung stellt einen chirurgischen Notfall dar.
Analvenenthrombose/Perianalvenenthrombose
Die Analvenenthrombose ist sehr häufig und ist eine Blickdiagnose. Druckempfindliche, bläulich-livide Knoten am After, welche meist plötzlich entstanden sind und mit Schmerzen einhergehen, sind das Leitbild. Die Analvenenthrombose geht von einer Thrombose der äusseren Hämorrhoidalgefässe (Plexus haemorrhoidalis externus) aus und kann durch starkes Pressen oder langes Sitzen auftreten. Bei Frauen kommt sie oft peripartal oder im Rahmen des Zyklus bzw. der damit verbundenen hormonellen Veränderungen vor. Sie kann aber auch spontan ohne ersichtlichen Auslöser entstehen.
Differenzialdiagnostisch kommen ödematöse Marisken, Tumoren oder auch prolabierte innere Hämorrhoiden (Grad III/IV) infrage. Hämorrhoidalthrombosen sind jedoch viel häufiger als diese Diagnosen. Bei stark schmerzhafter, akuter (<72h) Thrombose kann unter Lokalanästhesie inzidiert und der Thrombus evakuiert werden. Durch das Ausschneiden einer kleinen Hautspindel kann die Rezidivrate im Vergleich zur reinen Inzision gesenkt werden. Die Inzision/Thrombusevakuation kann auch in der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden, beschleunigt jedoch nicht die Abheilungszeit, welche mehrere Wochen dauern kann. Als Basistherapie sollte eine gute Stuhlregulation durchgeführt werden. Zudem können lokale Anästhetika und systemische Analgetika eingesetzt werden. Eine in Studien bewiesene Wirkung zeigt das Venentonikum Daflon® 500mg 2x/d, welches für 7–14 Tage angewandt wird.11
Funktionelle anorektale Schmerzen – Proctalgia fugax, Levator-ani-Syndrom
Zu den funktionellen anorektalen Störungen gehören die Proctalgia fugax, das Levator-ani-Syndrom und unspezifische funktionelle anorektale Schmerzen. Prinzipiell dauert der Schmerz bei der Proctalgia fugax, im Gegensatz zu den beiden anderen Entitäten, weniger als 30 Minuten. Proctalgia fugax ist charakterisiert durch plötzlich, v.a. auch nachts, auftretende starke Schmerzen im Bereich des Rektums, welche Sekunden bis Minuten (selten über 30 Minuten) anhalten und dann wieder vollständig verschwinden. Zu 90% sind diese Schmerzen im Rektum lokalisiert, sie können jedoch auch ausstrahlen. Männer und Frauen sind gleichhäufig betroffen, die Prävalenz liegt zwischen 8 und 18%. Patienten können hiervon nachts erwachen.12 Ätiologisch werden Krämpfe der glatten Muskulatur im Beckenbodenbereich diskutiert. Nach Ausschluss anderer Pathologien kann die Diagnose gestellt werden. Therapeutisch ist neben einer guten Stuhlregulation der Einsatz von Salbutamol-Spray möglich, um die Schmerzattacken zu verkürzen.13
Länger anhaltender dumpfer Schmerz im Bereich des oberen Rektums, der sich im Sitzen verschlechtert, kann auf ein Levator-ani-Syndrom hindeuten. Die digitale rektale Palpation kann einen Spasmus des M. levator ani (meistens linksseitig mit Schmerzhaftigkeit) nachweisen. Die Ätiologie ist unklar; es werden Krämpfe der Beckenbodenmuskulatur postuliert. Die Prävalenz liegt bei 6 bis 11%.14 Therapeutisch ist oft Biofeedbacktherapie hilfreich, ausserdem Muskelrelaxanzien wie Diazepam, warme Sitzbäder und digitale Massage des M. levator ani.15
Leitsymptom «Knoten am Anus»
Meistens harmlos, können vom Patienten getastete Knoten seltener auch ernste Ursachen haben, etwa ein Analkarzinom. Beginn, Dauer, Lokalisation und Schmerzhaftigkeit sind hierbei wichtige anamnestische Kriterien (Tab. 4).
Marisken
Die häufigste Ursache für einen am Anus gefühlten Knoten sind neben Analvenenthrombosen Marisken. Dabei handelt es sich um harmlose, anokutane Hautfalten, deren Ätiologie nicht vollständig geklärt ist. Bei der Inspektion gilt es – insbesondere bei Schmerzen –, eine chronische Analfissur auszuschliessen.
Stören die Marisken bei der Analhygiene, schwellen sie häufig an oder führen zu Pruritus, kann eine Resektion mit dem Skalpell in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die Wunde wird offen gelassen. Dieser Eingriff ist auch in der hausärztlichen Praxis durchführbar. Grössere Befunde oder ein Mariskenkranz sollten bei Bedarf durch einen erfahrenen Chirurgen entfernt werden.
Prolapserkrankungen
Als Prolaps wird das Heraustreten von Gewebe aus dem Analkanal bezeichnet. Inspektorisch kann meist zwischen einem Analprolaps (radiäre Fältelung) und einem meist grösseren Rektumprolaps (zirkuläre Fältelung) unterschieden werden (Abb. 2). Häufig kann der Befund erst durch Pressen (Hockstellung) provoziert und dargestellt werden. Hier kann eine Fotodokumentation zu Hause hilfreich sein.
Die Folgen eines Prolaps sind oft Inkontinenz sowie Schleimhautreizungen mit möglichen Geschwüren oder Blutungen. Im schlimmsten Fall kann sich durch die Minderdurchblutung bei Abklemmung der Gefässe eine Gangrän entwickeln. Eine chirurgische Therapie ist daher immer indiziert. Bei ausgeprägtem Prolaps kann in der Praxis eine vorsichtige Reponierung versucht werden, hier hat sich ein Bestreuen mit Zucker im Vorhinein bewährt.16
Leitsymptom Juckreiz – Pruritus ani
Neben Hämorrhoiden und hierdurch bedingter Störung der Feinkontinenz sind Infektionen, z.B. mit Parasiten (Oxyuren), und falsche Hygiene (Feuchttücher) die Hauptgründe für analen Juckreiz. Weitere Differenzialdiagnosen zeigt Tabelle 5. Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz u.a., verschiedene Dermatosen (Psoriasis, Lichen sclerosus etc.) wie auch Reaktionen auf bestimmte Lebensmittel (Kaffee, Tee, Cola, Alkohol, Schokolade u.a.) sind weitere Differenzialdiagnosen.17 In bis zu 25% der Fälle ist jedoch keine Ursache ersichtlich (idiopathischer Pruritus/Pruritus ani sine materie). Kann die Ursache erkannt werden, ist oft eine kausale Therapie möglich.
Condylomata acuminata
Eine weitere häufige Ursache für Pruritus ani sind Kondylome oder «Feigwarzen». Sie entstehen durch eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) peri- oder intraanal und imponieren als kleine blumenkohlartige Knoten (Papillome). Im Zweifelsfall kann eine Behandlung mit 3%iger Essigsäure durchgeführt werden, worunter die Papillome sich weiss färben. Diese Erkrankung ist ansteckend und sollte daher immer auch beim Partner des Patienten behandelt werden.
Therapeutisch kann perianal die Kryoablation eingesetzt werden. Alternativ bzw. zusätzlich ist die Anwendung von Cremes mit den Inhaltsstoffen Imiquimod (z.B. Aldara®) oder 5-Fluorouracil (z.B.Efudix®) 3x/Woche über Nacht während 16 Wochen möglich.
Eine HIV-Infektion sollte immer ausgeschlossen werden. Betroffene Frauen sollten zudem auf eine HPV-Infektion der Cervix uteri untersucht werden. Grössere Kondylome (>1cm) sollten in toto proktochirurgisch exzidiert und histologisch aufgearbeitet werden, da, v.a. bei den HPV-Subtypen 16 und 18, das Risiko für intraepitheliale Dysplasien (AIN-Stufen
I–III) erhöht ist.
Fazit
Proktologische Erkrankungen sind ein sehr häufiger Zuweisungsgrund in der hausärztlichen und spezialärztlichen Praxis. Die meisten Fälle können durch Anamnese und rektale Untersuchung schon in der Hausarztpraxis diagnostiziert und behandelt werden. Fissuren und Analvenenthrombosen sind die häufigsten Ursachen analer Schmerzen. Unklare Befunde sollten immer spezialärztlich weiter abgeklärt werden. Tabelle 6 zeigt die häufigsten in der Praxis eingesetzten Therapieverfahren bei proktologischen Erkrankungen.◼
Autor:
Dr.med. Martin Wilhelmi
Facharzt FMH für Magen-Darm-Krankheiten
Zürich
E-Mail: mwilhelmi@hin.ch
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Entgeltliche Einschaltung
Mit freundlicher Unterstützung durch
XXXXXXX
Fachkurzinformation siehe Seite XXXX | FREIGABENUMMERXXXX
M. Wilhelmi, Zurich© XXXXX
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◾2003◆
Tab. 6: Therapieoptionen häufiger proktologischer ErkrankungenTab. 6:Options de traitement pour les affections proctologiques fréquentesProlapsus rectal Prolapsus analFig. 2: Prolapsus rectal et prolapsus anal (extrait de: Der Po-Doc, Dr méd. M. Wilhelmi, Trias Verlag 2019)Tab. 5: Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom Pruritus aniTab. 5:Diagnostics différentiels suite au symptôme principal prurit analTab. 4: Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom Knoten am AnusTab. 4:Diagnostics différentiels suite au symptôme principal ganglions au niveau de l’anusTab. 1:Diagnostics différentiels suite au symptôme principal hématochézieTab. 1: Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom Blut ab anoTab. 2:Stades et options de traitement de la maladie hémorroïdaireTab. 2: Stadien und Therapieoptionen des HämorrhoidalleidensTab. 3:Diagnostics différentiels suite au symptôme principal douleurTab. 3: Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom SchmerzTab. 4: Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom Knoten am AnusTab. 5: Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom Pruritus aniTab. 6: Therapieoptionen häufiger proktologischer ErkrankungenRektumprolaps AnalprolapsAbb. 2: Rektumprolaps und Analprolaps (aus: Der Po-Doc, Dr. med. M. Wilhelmi, Trias Verlag 2019)Fig. 1: Position gynécologique (extrait de: Der Po-Doc, M.Wilhelmi, Trias Verlag 2019)Il n’y a pas que les hémorroïdesDes symptômes principaux tels que douleurs, enflures/tumeurs palpables ou pertes de sang peuvent déjà amener le médecin de premier recours à poser un diagnostic provisoire. L’inspection et la palpation digitale confirment généralement ce diagnostic provisoire. Outre l’évaluation du canal anal et du rectum distal, l’examen digital permet de plus de se prononcer sur la consistance et la taille de la prostate.1 En présence de symptômes alarmants tels que perte de poids, hémorragies, anémie, antécédents familiaux positifs ou âge supérieur à 40 ans, un examen endoscopique doit toujours être effectué. Un examen doit également être envisagé chez les patients plus jeunes, au cas par cas, face à une incidence croissante de carcinomes colorectaux chez les moins de 50 ans.2 La localisation de changements périanaux est classifiée de manière analogue au cadran en position gynécologique (Fig. 1). Plusieurs symptômes principaux sont possibles et peuvent se chevaucher.
Symptôme principal hématochézie
La cause la plus fréquente de l’hématochézie est de loin la maladie hémorroïdaire. De petites quantités de sang rouge clair provenant de l’anus sont récurrentes chez au moins 15% des adultes.3 Pour le diagnostic différentiel, il peut être utile de différencier si le sang est visible sur le papier toilette ou sur les selles (Tab. 1). De vastes études ont fait ressortir que les hémorroïdes sont la cause du symptôme principal hématochézie dans 30–95% des cas.4
Hémorroïdes
Les hémorroïdes sont des coussinets vasculaires présents chez chaque être humain; formés à partir de vaisseaux sanguins artérioveineux (Corpus cavernosum recti, Plexus haemorrhoidalis superior), ils sont disposés de façon circulaire dans le rectum distal et s’étendent jusqu’à la ligne dentelée. L’élargissement de ces coussinets ou les troubles afférents sont appelés maladie hémorroïdaire ou hémorroïdes symptomatiques. Les hémorragies, les enflures ou le prolapsus et le prurit, les écoulements et les brûlures sont les symptômes les plus courants – bien qu’ils ne soient pas spécifiques. Les hémorroïdes figurent parmi les raisons les plus fréquentes d’assignation au cabinet de gastro-entérologie.
L’incidence des patients qui ont recours à un traitement médical pour ces troubles est estimée à environ 4%. Cependant, le nombre estimé de cas non détectés est probablement plus élevé, en effet, certains patients ne consultent pas un médecin par pudeur. Les hommes et les femmes sont concernés de façon à peu près égale. Le pic de fréquence se situe entre 45 et 65 ans.
La classification des hémorroïdes en 4 degrés (avec des transitions) est basée sur leur augmentation de taille et l’ampleur du prolapsus dans le canal anal ou devant l’anus selon la classification de Goligher (Tab. 2).5 Les hémorroïdes au stade I ne peuvent être correctement diagnostiqués que par proctoscopie. Aux stades II et III, le diagnostic peut être établi à l’effort. Le diagnostic de la maladie hémorroïdaire au stade IV s’effectue à l’œil nu. En cas d’incertitude ou de facteurs de risque, un examen coloscopique doit être envisagé.
Traitement de la maladie hémorroïdaire
La pierre angulaire du traitement est la régulation des selles en évitant à la fois la constipation et la diarrhée. Ici, l’éducation des patients dans l’esprit de la «règle TONE» peut être utile (voir encadré p. 61).6
Une position accroupie pendant la défécation peut également être recommandée, étant donné qu’une plus grande flexion de la hanche redresse l’angle anorectal et les selles peuvent être évacuées en exerçant moins de pression.7 En outre, une hydratation suffisante et une alimentation riche en fibres ainsi que l’utilisation de laxatifs gonflants tels que le psyllium (Metamucil®) ou la méthylcellulose (supplémentation de 20–30g/j) sont utiles. Les suppositoires et les crèmes hémorroïdes (p.ex. Procto-Synalar N®) peuvent atténuer les symptômes, mais ne doivent pas être utilisés à long terme et n’ont pas mis en évidence de tendance à la cicatrisation dans les études. Pour les hémorroïdes hémorragiques de grade I, le traitement infrarouge est une option qui provoque une coagulation dans la zone des coussinets hémorroïdaires.
Dans le cas d’hémorroïdes de grades II à III, la ligature élastique est le traitement de choix. Au niveau immédiatement proximal des hémorroïdes, à leur base, la muqueuse et la sous-muqueuse sont aspirées à l’aide d’un dispositif spécialement conçu, sous contrôle visuel, et un élastique est placé à la base des hémorroïdes (technique de Barron). Il en découle une nécrose locale et une réaction inflammatoire. L’élastique et la muqueuse nécrotique se rétractent dans les 10 jours suivant l’application. De quoi permettre d’éliminer l’excès de muqueuse et entraîner une adhésion cicatricielle de la muqueuse. En général, plusieurs séances à quatre semaines d’intervalle sont nécessaires. Les principaux effets secondaires du traitement peuvent être des pertes de sang, des douleurs, un inconfort vagal et une sensation de corps étranger ou des irritations dans jusqu’à 10% des cas. L’intervention peut être réalisée en monothérapie avec des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, toutefois une double inhibition de l’agrégation plaquettaire ou une anticoagulation orale constituent une contre-indication. La sclérose est tout aussi efficace. Des substances telles que l’éthoxysclérol sont injectées dans ou sur le nœud hémorroïdaire et entraînent une fibrose et une adhésion de la sous-muqueuse et de la couche musculaire sous-jacente. La ligature par élastique semble être quelque peu supérieure à cette technique. Au stade III, les méthodes chirurgicales telles que l’hémorroïdectomie, la ligature des artères hémorroïdaires (LAH) ou la mucosectomie hémorroïdaire par agrafage circulaire (selon Longo) sont supérieures au traitement par élastique. Le stade IV constitue toujours une indication chirurgicale (Tab. 2).
Proctite
L’hématochézie peut également être causée par une proctite. Les hémorragies et les douleurs peuvent survenir surtout dans les cas de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn et colite ulcéreuse) ou d’infections. Une anamnèse des risques peut fournir de premiers indices; un frottis, par exemple au moyen d’une PCR multiplex, doit toujours contenir tous les agents pathogènes des maladies sexuellement transmissibles (MST) (en particulier chlamydies, syphilis, gonocoques, etc.). Il convient de mentionner ici l’augmentation de l’incidence des infections à chlamydies, qui peuvent entraîner un lymphogranulome vénérien avec proctite sévère en présence du sérotype L1–L3. Le traitement: de la doxycycline pendant 3 semaines (Tab. 6).
En règle générale, en cas de diagnostic proctoscopique d’une proctite, une coloscopie complète doit être effectuée en plus; la question de la maladie intestinale inflammatoire chronique est alors posée. Le traitement dépend de la cause.
Cancer de l’anus
Les cancers de l’anus sont des carcinomes épidermoïdes qui surviennent généralement en relation avec des infections par le VPH et le VIH. Les femmes souffrant de dysplasies cervicales ont également un risque accru de cancers de l’anus. Les sous-types oncogènes 16 et 18 du VPH peuvent entraîner un cancer de l’anus après une infection par des dysplasies intraépithéliales anales (stades I–III AIN). On distingue le cancer de la marge anale et le cancer du canal anal. Une biopsie est nécessaire pour le diagnostic. Les petits cancers de la marge anale peuvent être excisés par voie chirurgicale. Pour les cancers plus avancés de la marge anale et tous les stades du cancer du canal anal, la radiochimiothérapie est le traitement de choix.
Symptôme principal douleurs
Les causes de loin les plus fréquentes de douleurs dans la région anale sont les fissures et les thromboses veineuses anales. Toutefois, il existe également des diagnostics différentiels en la matière (Tab. 3).
Fissure
L’une des maladies anales les plus courantes est la fissure anale aiguë. Elle survient dans toutes les tranches d’âge et sa fréquence est égale chez les deux sexes. Contrairement à l’hémorragie hémorroïdaire indolore, le symptôme le plus courant est la défécation douloureuse avec perte de sang frais. Les selles dures ou la diarrhée peuvent entraîner une déchirure profonde de la peau dans le canal anal, étant donné que l’anoderme est moins résistant que les autres zones cutanées en raison de sa fine couche cornée. Les fissures chroniques (persistance des symptômes >6 semaines) sont caractérisées par une marisque sentinelle à l’extérieur («sentinel tag») et généralement une papille anale hypertrophique à proximité du canal anal, éventuellement un spasme anal et parfois une fibrose du sphincter interne. Des fissures chroniques peuvent également être présentes avec un prurit anal accru et des douleur moins importantes. L’emplacement classique des fissures anales est à 6 ou 12 heures. 90% sont dorsomédianes, seulement 6–16% se trouvent au niveau de la circonférence antérieure. Le fait que la commissure postérieure soit moins bien perfusée au niveau anal a entraîné la théorie selon laquelle la mauvaise irrigation sanguine entraîne la persistance de la fissure. Les fissures ventrales sont plus fréquentes chez la femme. Les fissures à localisation atypique doivent faire penser à d’autres causes (relations sexuelles anales, abus sexuels, maladie vénérienne, maladie de Crohn). Dans ce cas, un examen coloscopique est généralement indiqué.
Lors de l’inspection, l’anus doit être légèrement écarté manuellement pour la représentation. En raison de la douleur intense, la proctoscopie n’est souvent pas possible, mais la palpation est généralement possible et la proctoscopie doit être effectuée une fois le traitement entamé. Le diagnostic différentiel le plus important est l’abcès périanal. Contrairement à la fissure, il entraîne généralement une douleur permanente qui persiste même la nuit.
En plus des mesures générales (règle TONE), le traitement comprend des laxatifs pour le passage atraumatique des selles ainsi qu’une pommade à la nifédipine à 0,2% appliquée en externe pendant au moins 6 semaines. On peut aussi utiliser des préparations à base de nitrates (p.ex. Rectogesic®). Dans 95% des cas, ces préparations entraînent la cicatrisation. Sur le plan analgésique, un traitement local avec du gel de lidocaïne à 2% et systémique avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des préparations contenant du paracétamol peuvent faciliter le processus. En cas de succès insuffisant, l’application intersphinctérienne de toxine botulique, la dilatation par ballonnet sous sédation ou le débridement des fissures peuvent être envisagés. Cependant, les récidives sont fréquentes quel que soit le traitement. Ainsi p.ex., après un traitement par pommade à la nifédipine, une récidive se produit chez 42% des patients dans un délai moyen de 183 jours.8 Même après le Botox, le succès à long terme (>12 mois) d’environ 50% est décevant.9 Dans le cas d’une fissure anale aiguë loco classico et d’une bonne guérison subjective, les contrôles cliniques ne sont pas absolument nécessaires.
Fistules
En particulier dans la maladie de Crohn, des fistules anales de différentes localisations peuvent se former, produisant des sécrétions et du pus et pouvant être douloureuses. Chez 10% des patients atteints de la maladie de Crohn, les fistules anales constituent la première manifestation. On peut souvent visualiser le porus, qui peut être sondé à l’aide d’une sonde boutonnée. Cela doit être clarifié plus précisément par une procédure d’imagerie (p.ex. endosonographie, IRM).
Le traitement est causal (p.ex. traitement d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin) et est généralement une combinaison d’un traitement médicamenteux et de la chirurgie (p.ex. drainage par séton, scission de la fistule).
Abcès anal
Les accumulations de pus dans la région du rectum peuvent être très douloureuses. Elles surviennent souvent dans le cadre de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, en présence de fistules. Un abcès doit toujours être traité rapidement. Une incision permettant de soulager ainsi qu’un traitement antibiotique devraient intervenir sans délai. Dans la plupart des cas, il est nécessaire de diriger le patient vers un chirurgien.
La forme la plus grave de l’infection est la fasciite nécrosante périnéale (gangrène de Fournier), une infection de la peau et des tissus mous de la région anale et périnéale susceptible d’entraîner le pronostic vital. Elle est généralement d’origine polymicrobienne et peut se développer de façon secondaire à partir d’abcès anorectaux non traités, d’infections cutanées ou d’infections urogénitales.10 Cette maladie représente une urgence chirurgicale.
Thrombose veineuse anale/thrombose veineuse périanale
La thrombose veineuse anale est très courante et se diagnostique à l’œil nu. Les ganglions sensibles à la pression et de couleur bleuâtre au niveau de l’anus, qui se développent généralement de manière soudaine et s’accompagnent de douleurs, en sont le symptôme principal. La thrombose veineuse anale résulte d’une thrombose des vaisseaux hémorroïdaires externes (plexus hémorroïdaire externe) et peut survenir à la suite d’une forte pression ou d’une assise prolongée. Chez la femme, elle se produit souvent en période péripartale ou dans le cadre du cycle ou des changements hormonaux qui y sont associés. Cependant, elle peut aussi se produire spontanément sans aucun élément déclenchant apparent.
Le diagnostic différentiel peut faire ressortir des marisques œdémateuses, des tumeurs ou des hémorroïdes internes prolabées (grade III/IV). Cependant, les thromboses hémorroïdaires sont beaucoup plus fréquentes que ces diagnostics. Dans le cas d’une thrombose aiguë très douloureuse (<72h), une incision peut être pratiquée sous anesthésie locale et le thrombus évacué. En découpant un petit fuseau cutané, le taux de récidives peut être réduit par rapport à une incision pure. L’incision/évacuation du thrombus peut également être effectuée dans le cabinet du médecin de premier recours, mais n’accélère pas le processus de guérison, qui peut prendre plusieurs semaines. À titre de traitement de base, une bonne régulation des selles doit être obtenue. De plus, des anesthésiques locaux et des analgésiques systémiques peuvent être utilisés. Le tonique veineux Daflon® 500mg 2x/j, qui est utilisé pendant 7–14 jours, a démontré un effet dans des études.11
Douleurs anorectales fonctionnelles – proctalgie fugace, syndrome du muscle élévateur de l’anus
Les troubles anorectaux fonctionnels comprennent la proctalgie fugace, le syndrome du muscle élévateur de l’anus et les douleurs anorectales fonctionnelles aspécifiques. En principe, la douleur en cas de proctalgie fugace dure moins de 30 minutes, contrairement aux deux autres entités. La proctalgie fugace se caractérise par l’apparition soudaine de douleurs rectales intenses, surtout la nuit, qui durent de quelques secondes à quelques minutes (rarement plus de 30 minutes), puis disparaissent complètement. 90% de ces douleurs sont localisées dans le rectum, mais elles peuvent aussi irradier. Les hommes et les femmes sont concernés de façon égale, la prévalence étant comprise entre 8 et 18%. Les patients peuvent, de ce fait, se réveiller la nuit.12 Au niveau étiologique, des crampes des muscles lisses dans la région du plancher pelvien sont évoquées. Après exclusion d’autres pathologies, le diagnostic peut être établi. Sur le plan thérapeutique, en plus d’une bonne régulation des selles, l’utilisation de salbutamol en spray est possible pour raccourcir les crises de douleurs.13
Une douleur sourde et prolongée dans la région du rectum supérieur, qui s’aggrave en position assise, peut suggérer un syndrome du muscle élévateur de l’anus. La palpation rectale digitale peut détecter un spasme du muscle releveur de l’anus (généralement du côté gauche avec douleur). L’étiologie n’est pas claire; des crampes des muscles du plancher pelvien sont supposées. La prévalence est de 6–11%.14 Au niveau thérapeutique, le traitement par biofeedback est souvent utile, en plus des relaxants musculaires tels que le diazépam, les bains de siège chauds et le massage digital du muscle élévateur de l’anus.15
Symptôme principal «ganglions au niveau de l’anus»
Généralement inoffensifs, les ganglions palpés par le patient peuvent également avoir des causes graves, comme le cancer de l’anus, dans de rares cas. Le début, la durée, la localisation et la douleur sont des critères anamnestiques importants (Tab. 4).
Marisques
La cause la plus fréquente d’un ganglion ressenti au niveau de l’anus sont, outre les thromboses veineuses anales, les marisques. Il s’agit de plis cutanés anodins et inoffensifs dont l’étiologie n’est pas totalement comprise. Lors de l’inspection, il est important – surtout en cas de douleur – d’exclure une fissure anale chronique.
Si les marisques interfèrent avec l’hygiène anale, enflent fréquemment ou entraînent un prurit, une résection au bistouri peut être effectuée sous anesthésie locale. La plaie est laissée ouverte. Cette intervention peut également être pratiquée au cabinet du médecin de premier recours. Les cas plus étendus ou une couronne de marisques doivent, si nécessaire, être enlevés par un chirurgien expérimenté.
Prolapsus
Par prolapsus, on désigne la saillie de tissus du canal anal. L’inspection permet généralement de différencier un prolapsus anal (plissement radial) d’un prolapsus rectal généralement plus important (plissement circulaire) (Fig. 2). Souvent, le constat ne peut être provoqué et représenté que par pression (position accroupie). Dans ce cas, une documentation photographique à domicile peut être utile.
Les conséquences d’un prolapsus sont souvent l’incontinence ainsi que l’irritation des muqueuses avec d’éventuels ulcères ou hémorragies. Dans le pire des cas, une gangrène peut se développer en raison d’une réduction du flux sanguin lorsque les vaisseaux sont bridés. Un traitement chirurgical est donc toujours indiqué. En cas de prolapsus prononcé, un repositionnement soigneux peut être tenté au cabinet médical; dans ce cas, l’aspersion préalable de sucre s’est révélée efficace.16
Symptôme principal démangeaison – prurit anal
Outre les hémorroïdes et la perturbation de la continence fine qui en résulte, les infections, p.ex. par des parasites (oxyures), et une hygiène inadéquate (lingettes humides) sont les principales raisons des démangeaisons anales. Le Tableau 5 présente d’autres diagnostics différentiels. Les maladies systémiques telles que le diabète, l’insuffisance rénale, etc., diverses dermatoses (psoriasis, lichen sclérosé, etc.) ainsi que les réactions à certains aliments (café, thé, cola, alcool, chocolat, etc.) constituent d’autres diagnostics différentiels.17 Dans une proportion de cas pouvant atteindre 25%, cependant, aucune cause n’est visible (prurit idiopathique/pruritus ani sine materia). Si la cause peut être identifiée, un traitement causal est souvent possible.
Condylome acuminé
Les condylomes ou «verrues génitales» sont une autre cause fréquente de prurit anal. Ils sont causés par une infection par des papillomavirus humains (VPH) périanaux ou intraanaux, et prennent la forme de petits nodules en forme de chou-fleur (papillomes). En cas de doute, un traitement à l’acide acétique à 3% peut être effectué, ce qui fait blanchir les papillomes. Cette maladie est contagieuse et doit donc toujours être traitée également chez le partenaire du patient.
Sur le plan thérapeutique, la cryoablation peut être utilisée au niveau périanal. En alternative ou en complément, des crèmes contenant les composants imiquimod (p.ex. Aldara®) ou 5-fluorouracile (p.ex. Efudix®) peuvent être appliquées trois fois par semaine pendant la nuit pendant 16 semaines. Une infection par le VIH doit toujours être exclue. Les femmes concernées doivent du reste être examinées pour détecter une infection du col de l’utérus par le VPH. Les condylomes plus grands (>1cm) doivent être totalement excisés par proctochirurgie et traités histologiquement, étant donné le risque de dysplasie intraépithéliale (stades I–III AIN) est accru, en particulier pour les sous-types 16 et 18 du VPH.
Bilan
Les affections proctologiques sont un motif très fréquent d’orientation vers les médecins de premier recours et spécialistes. La plupart des cas peuvent déjà être diagnostiqués et traités dans le cabinet du médecin de premier recours par anamnèse et examen rectal. Les fissures et les thromboses veineuses anales sont les causes les plus fréquentes de douleurs anales. Les constats peu clairs doivent toujours être clarifiés par un spécialiste. Le Tableau 6 présente les méthodes thérapeutiques les plus courantes utilisées en pratique dans les affections proctologiques.◼
Auteur:
Dr méd. Martin Wilhelmi
Facharzt FMH für Magen-Darm-Krankheiten
Central-Praxis
Weinbergstrasse 26
8001 Zürich
E-mail: mwilhelmi@hin.ch
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