Als Frailty werden eine Einschränkung der physiologischen Reserven und eine extreme Vulnerabilität gegenüber minimalen Stressfaktoren bezeichnet.2 Ebenso spricht man laut Linda Fried von Frailty, wenn der/die Betroffene unter herabgesetzter körperlicher Aktivität oder Immobilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung leidet.3 Zusätzlich zählen subjektive Erschöpfung sowie objektivierte Muskelschwäche zu Faktoren, die auf eine Frailty hindeuten. Unfreiwilliger Gewichtsverlust von ≥5% in einem Jahr sollte in Zusammenschau mit den oben genannten Kriterien an eine Frailty denken lassen.
Bei mehr als drei der genannten Symptome spricht man von einem Frailty-Syndrom. Wenn zwei der genannten Symptome zutreffen, verwendet man die Bezeichnung „Pre Frailty Syndrome“.
Erhebungsinstrumente für Frailty
Der Frailty Index hingegen sieht Frailty als eine Akkumulation von Defiziten.4, 5
Natürlich gibt es weitere Ansätze, die hier nicht weiter ausgeführt werden (Abb.1). Gemeinsamkeiten gibt es in der Verwendung von verschiedenen Erhebungsinstrumenten.
Ein erhöhtes Frailty-Risiko wird angegeben bei Personen höheren Alters und weiblichen Geschlechts, ebenso bei geringer Bildung und geringem Einkommen sowie schlechtem Gesundheitszustand mit vielen Komorbiditäten, chronischen Krankheiten und afroamerikanischer Ethnie.3
Braun et al. sprechen in der Altersgruppe der 65-Jährigen und älter von einer Prävalenz von 14 bis 24%.6 Das bedeutet, dass bei bis zu einem Viertel der Menschen dieser Altersgruppe an ein Frailty-Syndrom gedacht werden sollte.
Vermutlich aufgrund dieser hohen Prävalenz und der verschiedenen Definitionsversuche gibt es konsekutiv auch viele verschiedene Erhebungsinstrumente mit unterschiedlichem Fokus und unterschiedlicher Differenzierung. Es werden verschiedene Faktoren, physisch, psychisch, sozial etc., berücksichtigt und auf verschiedene Arten erhoben.
Weniger im physiotherapeutischen Hauptfokus liegt der Ernährungszustand, welcher im Kompetenzbereich der Diätologie liegt. Ebenso wichtig ist das Beachten einer eventuell vorhandenen Sarkopenie.
Diese Aspekte spiegeln die Wichtigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit gerade auch im Bereich der „End of Life Frailty“ wider. Dies wird vermutlich jeder bestätigen, der mit dieser Patientengruppe zusammenarbeitet.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig
Selbstverständlich und unverzichtbar für die adäquate Betreuung dieser Gruppe von Patienten sind spezialisierte Ärzte und Pflegekräfte (unterschiedlichen Ausbildungsstandes). Ebenso gibt es für jede Expertengruppe im therapeutischen Bereich der medizinisch-technischen Dienste (Physiotherapie, Logotherapie, Diätologie, Ergotherapie, Orthoptik), genauso wie für die diagnostischen Berufe (Radiologietechnologie, biomedizinische Analytik), unentbehrliche Aufgabenbereiche in diesem Themenfeld.
Aber nicht nur innerklinisch ist hier Zusammenarbeit wichtig, auch die Zusammenarbeit mit externen Experten (Hausärzte, niedergelassene Fachärzte, Hauskrankenpflege etc.) trägt entscheidend zur Patientensicherheit und -zufriedenheit bei. Dies wird auch von Mende et al. bestätigt.1
Phasenmodell der Versorgung
Im Folgenden wird das Phasenmodell der Versorgung von Gerhard und Kollegen7 um physiotherapeutische Möglichkeiten aus der Praxiserfahrung erweitert (Tab. 1). Diese erheben jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit, können und sollen je nach Bedarf und therapeutischen Fähigkeiten erweitert werden.
Schwerpunkt 1 (Diagnose, Aufklärung, palliative Annäherung)
Wie in der Physiotherapie wird vor bzw. bei jedem Patientenkontakt ein Befund erhoben und die Ausgangssituation dokumentiert. Dies soll möglichst anhand der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) erfolgen. Wünschenswert, wenn auch schwer umsetzbar, ist eine Wohnraumanalyse. Die meisten Patienten wollen so lange wie möglich zu Hause bleiben. Um ihnen dies zu ermöglichen, hilft es, die Wohnsituation der Patienten zu begutachten und zu adaptieren, zum Beispiel hinsichtlich Sturzprophylaxe, Barrierefreiheit usw.
Klarerweise darf der Bereich der Bewegungstherapie und medizinischen Trainingstherapie nicht zu kurz kommen. Es ist wichtig, die noch vorhandenen Funktionen zu sichern und zu fördern, um damit die größtmögliche Selbstständigkeit zu bewahren. Vor allem vor dem Hintergrund, dass bis ins hohe Alter durchaus effektiv Krafttraining durchgeführt werden kann und in diesem Rahmen auch durchgeführt werden soll. Sturzunfälle von selbstständig lebenden 65- bis 97-Jährigen können durch Kraft- und Gleichgewichtstraining um 15 bis 50% verringert werden.8
Ebenso empfiehlt sich (nicht nur, aber besonders) bei einer Lungenerkrankung ein möglichst frühzeitiger Beginn atemphysiotherapeutischer Maßnahmen, um die Effektivität, beispielsweise einer Sekretmobilisation, zu erhöhen und zu gewährleisten. Ebenso ist ein Sichern der korrekten Inhalationstechnik essenziell. Es trägt durch die höhere Medikamentendeposition enorm zum Wohlbefinden bei und ist in Kombination mit anderen Maßnahmen wie atemerleichternden Stellungen und der dosierten Lippenbremse ein wichtiger Bestandteil des Managements von Atemnotsituationen. In einigen Arbeiten findet man Hinweise, dass die Verwendung eines Ventilators von Palliativpatienten mit Atemnotsituationen als hilfreich empfunden wird.9
Sinnvoll könnte es sein, den Patienten frühzeitig ein „Behandlungsschnuppern“ zu ermöglichen. Das bedeutet, dass man die Patienten mit verschiedenen Techniken, etwa der kraniosakralen Therapie, Verfahren aus der Traditionellen Chinesischen Medizin und viszeralen Techniken, vertraut macht. Alles, was der Therapeut zu bieten hat, sollte angeboten werden.
Dies erwies sich in der Praxis als sinnvoll, da im Laufe der Erkrankung auch Zeiten kommen können, in denen die gezielte Kommunikation mit den Patienten nicht mehr möglich ist. Wenn man dann bereits vorher kommuniziert und herausgefunden hat, was dem Patienten guttut, erleichtert das die Arbeit in dieser Phase für den Therapeuten und den Patienten. Es wird als selbstverständlich vorausgesetzt, dass alle Maßnahmen stets individuell abgewogen und eingesetzt werden.
Im österreichischen Gesundheitssystem sind die Patienten und die Therapeuten auf eine frühzeitige ärztliche Zuweisung zu einer gezielten Physiotherapie angewiesen. Je früher diese begonnen wird, umso effektiver kann diese für die Patienten und die Angehörigen bis zum Schluss gestaltet werden.
Schwerpunkt 2 (Beobachtung, Prävention und Behandlung von Komplikationen)
Bei Fortschreiten der Erkrankung ist bei Bedarf natürlich auch eine Anpassung der physiotherapeutischen Maßnahmen erforderlich. Oft werden im Verlauf eine komplexe manuelle Entstauungstherapie und Kompressionstherapie notwendig. Ebenso könnte dem Patienten ein Kinesio-Taping angeboten werden.
Das Wahrnehmen von Erfolgen im Therapieverlauf (Schmerzerleichterung, funktionelle Verbesserung, z.B. bei Aktivitäten des täglichen Lebens) sollte stets forciert werden, um die Motivation zu halten und/oder zu verbessern.
Die Beziehung zwischen Therapeut und Patient sollte im Therapieverlauf gestärkt und verbessert werden. Ebenso wichtig sind das Miteinbeziehen und die Schulung von Angehörigen, um größtmögliche Versorgung im Familienverband zu sichern und für alle zufriedenstellend zu gestalten.
Schwerpunkt 3 (Sterbephase)
In dieser Phase werden Atemerleichterung und Sekretmanagement oft zu einem zentralen Therapieinhalt, welcher meist schon mit guter Lagerung unterstützt werden kann. Alle für den Patienten wohltuenden Maßnahmen sollen hier Platz finden und dem Patienten möglichst Wahlmöglichkeiten zur Verfügung gestellt werden.
Zusammenfassung
Im Groben stellt dies eine Zusammenführung von Maßnahmen, unter anderem aus der funktionellen, physiotherapeutischen Geriatrie, der inneren Medizin, der Pulmologie sowie der Palliative Care, dar. Denn alles muss im Themenkomplex der „End of Life Frailty“ berücksichtigt werden.
Die European Association for Palliative Care schreibt: Versorgung am Lebensende kann synonym für Palliativversorgung und Hospizversorgung verwendet werden, wobei das Lebensende als Zeitrahmen von ein bis zwei Jahren verstanden wird, in dem der Patient, die Familie und die Behandler realisieren, dass die Erkrankung lebensbegrenzend geworden ist.10
So kann die Aussage einer britischen Gruppe,„End of life care is everyone’s business and needs to be recognised as such“, zu 100% unterstützt werden.11
Zu wünschen bleibt, dass möglichst viele Berufsgruppen entsprechend sensibilisiert, spezialisiert und gezielt eingesetzt werden. In der Physiotherapie finden immer wieder Lehrgänge zum Thema Physiotherapie in der Palliative und End of Life Care statt. Informationen findet man unter anderem auf der Homepage der Österreichischen Palliativgesellschaft.◼
Autorin:
Elisabeth Frieß, MSc
Advanced Kardiorespiratorische Physiotherapeutin
Univ.-Klinik für Innere Medizin
LKH-Univ. Klinikum Graz
E-Mail: elisabeth.friess@klinikum-graz.at
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Entgeltliche Einschaltung
Mit freundlicher Unterstützung durch
XXXXXXX
Fachkurzinformation siehe Seite XXXX | FREIGABENUMMERXXXX
E. Frieß, GrazTab. 1: Erweitertes Phasenmodell der Versorgung
Abb. 1: Gängige Modelle
Frailty Index (Rockwood & Mitnitski 2005, 2007)Frailty-Phänotyp (Fried 2001)Gängige ModelleAkkumulation von DefizitenFrailty als physisches SyndromAndere Screening-Instrumente• PRISMA-7-Fragebogen• Tilburg Frailty Indicator• SHAREFrailty Instrument• u.v.m.Physiotherapeutische Screening-Instrumente• Gehgeschwindigkeit• „Timedupandgo“-Test